美國護士知多少
說起護士，亞裔人對此褒貶不一的職業，在中國人眼裏視為打針吃藥服侍人低三下氣工作，在菲律賓眼裏卻自豪高尚的洋洋得意。菲律賓民族的草根性以勞務輸出為他們國民為榮，不說世界各地有多少菲傭，但看美國醫院菲律賓護士占了六成以上。在美國當今找工作不容樂觀的情況下，許多人認為做護士工作穩定，收入不菲， 也有越來越多中國家長鼓勵自己孩子讀護士。而我以一個中國的醫生走入美國醫院做護士的親身經曆對護士職業欲說不盡的酸甜苦辣懷有十分崇敬和難忘的感慨，和大家分享在美國做護士的種種經曆和作為護士的綜合素質給予一些基本了解和心理準備。
墜落的天使折斷了翅膀，幾番斟酌掙紮。投護士職業所好，走入護士生涯純屬偶然。說真的以前我最不喜歡護士，大四後期臨床實習看到班裏的男生跑到哪裏都有小護士阿依奉承，個個溫柔體貼入微的恨不得都是醫生太太。心想這麽喜歡醫生為什麽自己不去學醫呢？要不是當年我家豬先生一到美國就對她的土地產生親和力，讓我讀RN捷徑曲線投國，我是端端不會對“護士”有這麽多的刻骨銘心。
今天以我在美國醫院近二十年的工作經曆，跟著美國醫療體製運轉，護士以她獨立能幹，溫柔奉獻，靈心慧性的形象在我腦海裏全部刷新。
美國護士分三類：
LVNs- licensed vocational nurses職業護士，這些人進入nursing program前通常已完成解剖，生理和藥物學再進行實用病人護理兩年製的訓練。在病房他們從事工作非常有限，一般隻能發放口服藥，不能碰靜脈藥物，除非 再去拿靜脈注射證書，隻作簡單傷口處理。而我院的病房現已不用LVN，但在門診診所她們的用武之地大大增加，就拿眼科來說，從收集簡單個人史到視力測量從 擴瞳到set up青光眼測壓，一係例檢查由LVN帶您走過；在nursing home 也注定實際需要量和實踐程度遠遠大於病房。若他們執行複雜的醫療程序都必須在注冊護士或醫生的監督下運行。
RNs-Registered nurses 注冊護士是美國最大的醫療保健勞工，由於非常短缺，拿到注冊護士執照可以直接申請綠卡。我要重點談的就是注冊護士。 注冊護士可以是二年Associate 學位，也有本科四年製文憑。當然各個部門RN工作是截然不同的，門診一個RN帶著一組LVN自成體係，RN自然就是小組的領導作決策安排。急診室RN獨當 一麵，尤其在小醫院一個醫生8張床位3個RN ，病人急腹症來了ER一係例Lab和X－Ray，CT Procedure都已開出，RN先做後宰，常用止痛藥toradol也已握在針筒就逼著醫生就範簽醫囑了。
病房裏Tele, M/S RN最多見，注冊護士們照顧臨床常見病: 如心腎功能衰竭，敗血症或腦血管意外等等而這些病人是在心電監護儀下觀察的；一般腸炎，闌尾炎及普通手術都不需要cardiac monitor. 通常RN經過特別訓練可以有一技之長，如CCRN:有經驗的lCU護士；Oncolongy RN：給腫瘤病人做化療護士；RadiologyRN:在熒光屏下做定位穿刺的護士; Surgery RN:台上台下與醫生配合一體的護士；Neurology RN: 照顧中風病人做神經和神誌檢查的護士；ET RN:專做病人各種疑難傷口和褥蒼治療的護士； Obstetrics RN: 照顧醫院裏最快樂的病人，產後母嬰的護士；Pediatrics RN：與我們下一代打交道有著童真的護士；Pain management RN:專給病人打脊神經封閉的護士；GI RN:配合消化道醫生胃腸鏡檢查的護士；Dialysis RN：血透(HD)或腹透(CAPD)洗腎護士。。。其實臨床有多少醫生的special list 就有多少相應的RN職位。
APRNs-Advanced practice registered nurses高級注冊執業護士擁有碩士或博士學位的護理，也可以RN通過認證考試充當護士助產士（CNM），執業護士（NP），臨床護理專家（CNS）或 注冊護士麻醉師（CRNA）。在美國醫生缺乏的今天，她們的用武之地在於看預約門診如在外科門診小手術如臀部長了一個良性肌瘤，手臂有個圓滑脂肪瘤可由 NP直接拿掉；在婦產科的pap smear由NP來做；在內科門診如糖尿病、心衰複診一般都是由這些訓練有素的護士師跟著隨訪和給予處方及lecture education .
沒人會稀罕你在國內是醫生，國內醫生在美國是不能直接考護士的，必須重蹈覆轍再讀護士讓美國人認可。在我印象中，讀書不難，考RN執照也不具挑戰性而實際工作卻是藥材店裏的揩台布，揩來揩去都是苦。令我真正感到RN這份工資不低的勞力勞心活為什麽美國人毫無興趣而專找我等人落井下石。
美國人對生命的尊重是一切的首位，而美國醫院住院病人一開始的命運就交到了護士手裏可見護士使命感責無旁貸。護士和醫生的training是不一樣的，剛 做護士時我為病房裏沒有醫生很不習慣也走不出迷思。我認為美國的RN很像國內的住院醫師。入院病人從頭到腳的assessment 由RN作出後再打電話給醫生，包括匯報所有的臨床輔助檢查，然後聽拿醫囑。首先注意到病人情況變化是護士，首先聽到病人主訴是護士。實踐告訴我一個能幹盡 職的護士直接觀察力和經驗在與病人和醫生的溝通中實在太重要了。
有慢性COPD病人住院，氧氣隻能用到每分鍾3升，氧分壓也許隻有90％胸腹肌式的呼吸困難看了令人難受，有經驗的護士知道那是病人二氧化碳刺激式呼吸不 必調高氧氣，若是護士給病人增加氧氣，純氧抑製了病人呼吸中樞，病人馬上給你顏色看cyanosis就隻有call code blue等著intubation了。
半結腸切除術後，病人在PCA pump上(病人自己控製疼痛的藥物泵），突然出現神誌不清，呼吸減慢，血壓驟落，氧分壓下降有經驗的護士一看就知道這是 narcotic overdose趕快stop pain pump給narcotic 拮抗劑病人可以馬上起死回生。而搞不清楚病人狀況的護士還在遵循著醫囑做著心電圖 、ABG（動脈血氣分析）和胸片，這樣的病人能等嗎？下一分鍾可能就要call code blue 了。
早些年，有位年輕的氣胸病人插著胸腔引流管入院，病人煩燥不已，不斷打鈴反複主訴胸痛, 他的床位“天才”護士把胸腔引流管接到suction 90mmhg以上，立即複查胸片，那側本來壓縮30％的氣胸，馬上顯示間質性肺不張，如果護士不做 incident report ，估計再有經驗的醫生都解釋不了這種臨床征象。現在加州所有胸腔管都是water sealed 任憑護士再怎樣“天才”都不會有這種低級錯誤發生。
美國住院病房RN獨當一麵：護士是第一時間在病人身邊觀查病情變化，傾聽病人主訴，從生命體征到cardiac monitor , 從neuro check到血糖變化，收集實驗報告和各項輔助檢查資料再把所有綜合信息反饋給醫生，醫生給出醫囑並由護士執行。病房裏護士就是醫生的眼睛和耳朵。上帝賦 予一個RN多麽重要的神職！我一直認為做一個RN不必有多高智商必須有一顆兢業的心，病人生命在我們手裏，尊重生命，維護生命，做一個照顧生命的使者是我 們義不容辭的天職。
但以我的眼睛看醫院，我感到美國護士素質良莠不齊，有些人身處臨床卻沒有critical thinking；遇事容易急躁緊張；行事散漫懶惰偏執；女人堆裏事非多也經常充插於耳；還有我們那批學醫改行的同學中做護士的卻寥寥無幾，除去放不下的 麵子工程 ，我認為體力也是一個很大的挑戰。
護士執照每二年更新一次，需要繼續深造四十個小時，refresh all the memory，同時每二年更新BLS和ACLS。醫院平時對護士的再教育及各種inservice 更是連綿不斷，以保證每個護士high quality take care of the patient.
多年的臨床讓我懂得：做護士一定要有一顆寬厚仁愛的心；有一個溫柔同情的嘴；有一雙耐心細致的眼；有一對靈敏鑒別的耳；有一個清醒分析的頭腦。你才能真正做好自己，做個名副其實的天使，沒有這樣的心裏準備就不要挑戰自己，病人的生命在我們手裏。
（以上言論純屬個人觀點，不代表其他臨床護士立場）
附文：我在美國沒做醫生
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