乳腺癌：預防和控製
引言
在發達國家和發展中國家，乳腺癌都是婦女的頭號癌症。在發展中國家，由於預期壽命增加，城市化擴大和采用西方生活方式，乳腺癌發病率正在上升。
雖然預防措施可能會減少一些風險，但這種戰略不能消除低收入和中等收入國家中形成的大多數乳腺癌，因為在那些地方要到很晚的階段才能診斷出乳腺癌。因此，早期發現以便改善乳腺癌結果和存活率，仍然是乳腺癌控製的基石。
為低收入和中等收入國家建議的早期發現戰略是要注意早期體征和症狀並在演示地區通過臨床乳房檢查進行篩查。乳房造影篩查的費用很高，建議在具有良好衛生基礎設施並可負擔長期規劃的國家使用。
麵臨宮頸癌和乳腺癌雙重負擔的許多低收入和中等收入國家需要實施具有成本效益和可負擔得起的聯合幹預措施來應對這兩種具有高度可預防性的疾病。
世衛組織在國家癌症控製規劃的範圍內並結合非傳染病的預防和控製，促進乳腺癌控製。在蘇珊科曼乳腺癌基金會的支持下，世衛組織目前正在十個低收入和中等收入國家開展為期五年的乳腺癌成本效益研究。
該項目包括評估可負擔性的規劃成本核算工具。項目的結果預計將有助於提供證據，用於在較不發達國家中製定適當的乳腺癌政策。
要旨
早期發現以便改善乳腺癌結果和存活率，仍然是乳腺癌控製的基石。
乳腺癌負擔
乳腺癌是全世界婦女最常見的癌症，占所有婦女癌症的16%。據估計，在2004年有51.9萬名婦女死於乳腺癌。而且雖然乳腺癌被認為是發達國家的疾病，但大多數乳腺癌死亡病例（69%）發生在發展中國家（世衛組織《全球疾病負擔》，2004年）。
在全球範圍內，發病率相差很大，年齡標化發病率在北美洲高達10萬分之99.4。東歐、南美洲、非洲南部和西亞的發病率略低，但也在增長。最低的發病率出現在多數非洲國家，但那裏的乳腺癌發病率也在上升。
在世界範圍內，乳腺癌存活率相差很大，從北美洲、瑞典和日本的80%或以上到中等收入國家的約60%以及低收入國家的40%以下（Coleman等，2008年）。較不發達國家中的存活率較低，主要可以解釋為缺少早期發現規劃，從而造成很大比例的婦女到疾病晚期才去求醫，並缺少適當的診斷和治療設施。
要旨
乳腺癌是全世界婦女的頭號癌症，尤其在發展中國家正在增多，那裏的大多數病例到晚期才得到診斷。
乳腺癌高危因素
對乳腺癌的若幹高危因素已有充分的文獻記錄。但是，對大多數患乳腺癌的婦女，不能確認具體的高危因素（國際癌症研究機構，2008年；Lacey等，2009年）。
乳腺癌家庭史會使風險增加一倍或兩倍。有些突變，尤其是BRCA1, BRCA2和p53方麵的，會產生很高的乳腺癌風險。但是，這些突變很少見，占乳腺癌總負擔的比例很小。
與長期接觸內源性雌激素相關的生殖因素，例如月經初潮早發、絕經期延遲、高齡初產等，是幾種最重要的乳腺癌高危因素。外源性激素也會產生較高的乳腺癌風險。口服避孕藥和激素替代療法使用者比非使用者的風險更高。母乳喂養具有保護作用（國際癌症研究機構，2008年，Lacey等，2009年）。
Danaei等計算了各種可改變的風險因素（不包括生殖因素）對乳腺癌總負擔的影響（Danaei等，2005年）。他們的結論是，全世界所有乳腺癌死亡病例的21%可歸咎於飲酒、體重過重和肥胖症以及缺乏身體活動。
這一比例在高收入國家中較高（27%），最重要的因素是體重過重和肥胖症。在低收入和中等收入國家，歸咎於這些高危因素的乳腺癌比例為18%，其中缺乏身體活動是最重要的決定因素（10%）。
飲食的作用加上初產較晚、產次較少以及母乳喂養時間較短可部分解釋發達國家與發展中國家之間乳腺癌發病率方麵的差異（Peto，2001年）。低收入和中等收入國家越來越多地采用西方生活方式，是這些國家乳腺癌發病率上升的一個重要決定因素。
控製乳腺癌
在與非傳染病及其它相關問題相結合的綜合性國家癌症控製規劃的範圍內，世衛組織促進控製乳腺癌。綜合性的癌症控製涉及預防、早期發現、診斷和治療、康複和姑息治療。
提高公眾關於乳腺癌問題和控製機製的認識以及倡導適當的政策和規劃，是以人群為基礎的乳腺癌控製關鍵戰略。許多低收入和中等收入國家現在麵臨乳腺癌和宮頸癌的雙重負擔，這兩種癌症是30歲以上婦女的頭號癌症殺手。這些國家需要實施聯合戰略，以高效率和高效益的方式應對這兩項公共衛生問題。
預防
控製可改變的乳腺癌特定高危因素以及有效地綜合預防非傳染病以促進健康飲食、身體活動並控製飲酒、體重過重和肥胖症，最終可產生影響，在長時期內降低乳腺癌發病率。
早期發現
雖然通過預防可能會減少一些風險，但這種戰略不能消除低收入和中等收入國家中形成的大多數乳腺癌。因此，早期發現以便改善乳腺癌結果和存活率，仍然是乳腺癌控製的基石（Anderson等，2008年）。
有兩種早期發現方法：
· 早期診斷或注意有症狀人群中的體征和症狀，以便促進診斷和早期治療；
· 篩查，即在可能無症狀的人群中係統地應用篩查檢測。目的是要識別出現暗示有癌症的異常情況者。
篩查規劃比早期診斷規劃要複雜得多（世衛組織，2007年）。
無論使用何種早期發現方法，以人群為基礎早期發現的成功關鍵是謹慎的計劃以及組織良好和可持久的規劃，要針對適當的人群並確保整個醫療連續過程中各項行動的協調、連續性和質量。目標年齡組不對，例如乳腺癌風險較低的年輕婦女，可使篩查婦女人均發現的乳腺癌數量較低，因此會降低成本效益。此外，以年輕婦女為目標將導致更多地評價良性腫瘤，從而因使用更多的診斷資源，不必要地造成衛生保健設施工作量超載（Yip等，2008年）。
早期診斷
早期診斷仍然是一項重要的早期發現戰略，尤其在低收入和中等收入國家，因為那裏的疾病在晚期才得到診斷，而且資源非常有限。有一些證據說明這些戰略可使疾病“降期”（增加在早期發現乳腺癌的比例）到更適合采取根治療法的階段（Yip等，2008年）。
乳房造影篩查
乳房造影篩查是已證實有效的唯一篩查方法。當篩查覆蓋率超過70%時，可使高收入國家中50歲以上婦女的乳腺癌死亡率下降20至30%（國際癌症研究機構，2008年）。乳房造影篩查是很複雜和資源密集性的，在低資源環境中未對其有效性進行過研究。
乳房自檢
沒有證據說明通過乳房自檢進行篩查的效果。但是，乳房自檢的做法被認為可使婦女獲得能力負責自身的健康。因此，建議把乳房自檢作為提高高危婦女認識的方法，而不是一種篩查方法。
參考文獻
Anderson BO et al. (2008). Guideline implementation for breast healthcare in low-income and middle-income countries: overview of the Breast Health Global Initiative Global Summit 2007. Cancer, 113, 2221–43.
Coleman MP et al. (2008). Cancer survival in five continents: a worldwide population-based study (CONCORD). Lancet Oncol, 9, 730–56.
Danaei G et al. (2005). Causes of cancer in the world: comparative risk assessment of nine behavioural and environmental risk factors. Lancet, 366, 1784–93.
IARC (2002). Breast cancer screening, IARC handbooks for cancer prevention, volume 7, Lyon, International Agency for Research on Cancer, IARCpress.
IARC (2008). World cancer report 2008. Lyon, International Agency for Research on Cancer.
Lacey JV Jr. et al. (2009). Breast cancer epidemiology according to recognized breast cancer risk factors in the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial Cohort. BMC Cancer, 9, 84.
Peto J. (2001). Cancer epidemiology in the last century and the next decade. Nature, 411, 390–5.
Yip CH et al. (2008). Guideline implementation for breast healthcare in low- and middle-income countries: early detection resource allocation.Cancer, 113, 2244–56.
WHO (2007). Cancer control: knowledge into action: WHO guide for effective programmes: early detection.
WHO (2008). The global burden of disease: 2004 update.
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