“辛辛苦苦做了一個月，結果核算下來科室倒扣錢”、“病人主訴隻是普通疾病，一查下來發現有多種合並症，這就尷尬了！”近來多省市改革按疾病診斷相關分組（DRG）付費後，醫療費用增長得到明顯控製，但接踵而至出現新情況：部分醫療機構不願收複雜病人了。“複雜病人需要處理的操作步驟非常多，對標DRG後費用明顯超標。而根據現有醫保規定，落到實際往往醫生做了苦活還要倒貼。”業內人士吐露心聲。
作為我國醫保支付改革的重要內容，DRG付費該如何控製醫療費用過度增長之時，更好滿足病人臨床需求，提供更優服務？麵對這一世界性難題，解放日報·上觀新聞記者近日深入采訪求解。
支付方式初衷旨在降低費用
了解DRG付費，首先要從醫保支付方式入手。複旦大學醫院管理所所長高解春教授為記者打比方：醫保支付多種多樣就像“下菜館”，醫保後付製是“我請客、顧客買單”，總額預付製是“自助餐”，DRG付費則更像“多種價格的多種套餐”。
作為在美國實踐40年的醫保支付方法，DRG最早源於1967年的耶魯大學，創新者的初衷是將用於工業生產的成本和質量控製的方法應用於醫院環境。1983年美國聯邦醫療保險（Medicare）啟動DRG付費，而今這種支付方式已遍及全球。在德國等地，DRG付費已成為醫保支付最主要手段。
DRG付費帶來的最大改變是醫療費用顯著降低、住院時間明顯縮短，同時由於診斷和手術操作編碼是DRG分組的基礎，病曆是編碼的來源，可以引導管理者重視病曆。
隨著全球大數據應用廣泛，DRG結合大數據衍生出DIP（按大數據病組分值）付費，以期通過更精準數據模型實現科學分組。2021年國家醫療保障局發布《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，明確從2022年到2024年分期分批完成DRG/DIP付費改革任務。記者了解到，國家普遍推行改革之前，北京自2011年已啟動實行DRG付費，試點選擇北京三院、人民醫院、友誼醫院等6家三級綜合性醫院開展。
複旦大學公共衛生學院張璐瑩副教授對此進行過研究並介紹：以冠狀動脈搭橋為例，京版DRG權重費率為6.2，單位支付價格是1.43萬元，支付標準就是8.866萬元，結算時對醫療機構實行“結餘留用、超支不補”，但如果患者自費比例超出上述部分，醫保則不給予支付。如此試點一年下來，病人自負費用降低了、住院床日數減少了，醫療機構的效率確實提高了。試點五年的中期評價，則利用倍差法再次證明效果。
醫生“除了會看病也要當會計”？
降低費用之時，DRG付費的弊端在更廣範圍改革中漸漸冒了出來。“部分醫療機構適應DRG付費規則後，為獲得更多醫療補償，衍生有別於傳統按項目付費的醫療違規新行為。”一位業內專家透露，“傳統按項目付費的方式中可能有虛假醫療服務、虛假住院、串換項目等。DRG付費背景下對診斷、手術操作等數據質量及編碼要求更高。分解住院、高套點數、轉嫁費用、診療不足、推諉患者等則成了新問題。”
推諉複雜病人便是其中之一。一家醫院的醫生告訴記者：如今除了會看病，還要當會計。他舉例，影像學提示病人有“社區獲得性肺炎”，至於是否要診斷為重症肺炎，以往關係並不大，醫生隻要臨床早期識別、措施到位即可。但試點DRG付費情況明顯不同。DRG付費目錄裏，普通肺炎與重症肺炎對應的醫保支付金額有明顯差異，如果治療下來對應DRG付費超標，醫保支付金額超出部分醫院自己承擔，有的醫院會將此“轉嫁”給科室或醫生個人。
這位醫生進一步解釋：普通肺炎往“重症肺炎”裏套，這種DRG“低碼高編”治療費用結餘多，就可能會為醫院帶來更多效益；而真正的重症肺炎患者治療起來，一旦用到ECMO等儀器，治療費用往往不受控製，現有DRG付費很有可能超標。這種引導之下，醫療機構可能不願意收治真正複雜病例，重症監護等疑難雜症集中的科室也將受到較大影響。
上海市第十人民醫院大數據中心工作人員也表示，“如果不規定臨床路徑，醫生會把簡單問題複雜化。如子宮肌瘤，要排除宮頸、子宮肌癌變，但醫生可能將腫瘤標記物、宮腔鏡的全套檢查都開給病人；原本一些隻需保守治療、常規化療就能解決的病症，也可能有醫生開具核磁共振檢查。”
此前國外數據確實證實這一點。美國實施DRG付費後，僅心功能衰竭疾病的“低碼高編”就導致每年9.93億美元的超額報銷；意大利倫巴第地區實施DRG付費後，2000至2007年公立醫院“低碼高編”比例從4.3%上升至4.9%。因此，如何將DRG工具用好成為核心問題。
怎樣念好DRG付費這本“舶來經”
世界上沒有完美的醫保支付方式，每種方式都各有利弊。高解春直言：後付製會誘導需方消費，為支付方帶來壓力；總額預算會導致質量問題，個人滿意度受影響，醫院也可能挑選病人；DRG付費必須考慮到病家的公平性、供方的引導。
怎樣才能讓DRG付費最大化發揮優勢、規避弊端？在專家看來，完善的編碼法規是基礎。德國實行DRG付費高效快捷，基於完善編碼和法規。據悉，德版DRG模式下中風患者被分為10組，中風護理級別、全身溶栓、顱內出血和死亡等因素都被考慮在內。德國相關編碼法規在原則上指導醫生如何填寫，同時在每條原則下列舉若幹典型案例，特別是經過仲裁委員會仲裁的爭議案例。上述法規幫助審核人員稽查之時，也確保臨床醫生和編碼人員快速判斷填報醫學信息的準確性。
上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林表示，2021年5月國家醫保局公布DRG分組，先劃為26個主要診斷大類，再分到376個核心組，最後綜合考慮病例的其他個體特征、合並症和並發症，細分為628個收費組。各地會根據當地醫院的實際情況和病人的費用結構，在628個付費組的基礎上增加或減少。他同時透露，今年國家將出台2.0版本分得更細的DRG（按疾病診斷相關分組）/DIP（按大數據病組分值）分類，新的分組數目大約分別增加到七八百組和九千多組。
保障醫生勞動價值，醫生是否應排除在DRG付費之外，同樣值得關注。金春林認為，DRG作為病例組合確實具有控費效果，但鑒於醫療特殊性，更應關注醫療質量，實現“同病、同治、同價、同質”。美國在應用DRG付費前，通過《稅收公平和財務責任法案》將醫生專業服務從醫院服務中剝離出來，排除在DRG付費之外，保障醫生收入不受影響，醫生沒有動力通過降低醫療服務的質量和數量來變相控製成本，也就不存在篩選病人、不願收複雜病人的現象。專家同時強調，DRG付費之時關注醫務人員勞動價值，建立醫患信任，最終實現雙方互贏。