在中國和美國行醫的不同（上）

這是一個很大的話題，不可能討論完全，隻能談談我自己看到的和感受到的一些不同，純屬個人印象和感想，沒有任何以偏概全的想法。有不少中國人有在中美兩國行醫的經曆，但是，其中有時間而且願意寫出來的不多，所以我來寫一點。若幹個月前，寫過一些關於美國不同類型醫院的文字，有高手指出我的看法有不少偏差。我們每個人根據自己的觀察寫出來的東西，偏差是不可避免的，隻能爭取盡量客觀一些，多寫一些事實，少一些猜測。有高手看到我的偏差還請指出，不要罵我就行。 

關於中美兩國醫生培訓製度的異同，請參閱Tianyazi寫的《中國醫生培訓製度的優點和不足》，我覺得介紹的比較具體，也大致符合實際情況。我本來也有想法寫一點這方麵的介紹，現在既然有人寫了，我就省事兒了。 

一．醫生等級

在中國，特別是大醫院裏，醫生是分很多等級的。實習醫聽住院醫的，住院醫跟實習醫一起都要聽主治醫的，主治醫聽副教授（或副主任醫師）的。科裏所有的人都要聽主任的，醫院裏所有的人都要聽院長的。病人或家屬有意見時，上級醫生去調解，主任也解決不了時醫務處出麵，醫務處解決不了時院長出麵。雖然也有同行醫療事故鑒定，但多數醫療糾紛不一定需要這一步。醫生分等級是有意義的，因為中國的住院醫培訓製度不是太健全，所以小醫生要這麽一步步在上級醫生的指導下逐步成熟。這種手把手傳幫帶的方式跟中國教育體製的重知識傳授，輕自學思考和創新是一脈相傳的。 

對比之下，美國醫生的等級沒那麽多。實習醫聽住院醫的，住院醫跟實習醫都要聽主治醫的，這個跟中國一樣。但是，在美國主治醫有自己的執照，是獨立行醫的，在病人處理方麵不需要聽主任的。在私立醫院，不但主治醫不需要聽院長的，院長反而對主治醫挺客氣，因為主治醫把病人收進他的醫院給他帶來收入。如果主治醫對醫院的一些不合理之處有意見，院長又不能改變，則這個主治醫可能以後會把自己的病人收到其他醫院去。還有，美國的醫院院長通常是做管理出身的，不是做醫生出身的。
 

二．對醫生的製衡係統

為什麽中國大醫院裏的主治醫沒什麽太大的權利，還得聽上級醫生的（如果是小醫院，院長才是主治醫級別，那樣的主治醫權利就很大了，另論），而美國的主治醫那麽獨立？依我粗淺的觀察，有這麽一些可能的原因。

以內科為例，美國的住院醫培訓製度比較成型，三年下來學到了應該學到的知識和技能，也學到了怎麽樣去獲取新知識和怎麽樣跟病人和同事打交道。而中國的住院醫培訓過程沒有一個完整的計劃，主要是在病房忙各種雜事兒，不要說大主意，連很基本的處理主治醫也不放手讓住院醫去做，生怕弄錯了。即使是在晚上，中國住院醫遇到稍微複雜的問題也有總住院頂著，總住院之上還有主治醫值班可以請教，所以獨立性不強。我個人體會，在中國，一個醫生真正長本領的時候是做總住院和做主治醫管病房的時候。而在美國，做完實習醫後做住院醫那兩年是成長的時候，因為做住院醫晚上主治醫不在時，帶著實習醫收病人，要獨立處理很多事情，一般也沒有總住院來管著。 

美國的主治醫用自己的行醫執照行醫，自己做決定自己負責，沒有“上級醫生”會替一個主治醫負責。既然沒有人替主治醫負責，主治醫當然是自己的病人自己做決定。而中國，有所謂的主任負責製，科裏的任何醫生出了任何問題，主任都會有一定的責任。既然有責任，當然必須有權力參加意見。 

中國的醫生行醫不能想怎麽幹就怎麽幹，比如一個主治醫，他會受到上級醫生，主任和院長的製衡。他還會受到病人和家屬的製衡，如果治得不好了，病人和家屬會提意見，打人甚至殺人。現在，很多在國內行醫的人被這種病態的醫患關係搞得寒了心，覺得自己從學醫到行醫，一直吃苦受累的，承受那麽大壓力，收入不高也就認了，還要冒被打被殺的危險，所以幹脆放棄醫生職業，改行去做別的行業。 

美國的醫生，還以主治醫為例，他受到的製衡不是來自醫院裏的上級或領導，也不主要來自病人和家屬。美國的病人和家屬不怎麽打人，他們喜歡打的是官司。所以，對美國的醫生的製衡來自相關法律和律師。在美國行醫必須按照診斷治療的Guideline進行治療，必須符合“Standard of care”，不能自己覺得怎麽治療合適就怎麽治。另外，美國采取的是第三方付費的方式，就是說由醫療保險公司來支付費用，所以醫生的醫療活動多少間接地受到保險公司的製約。這種第三方付費方式有其好處，就是病人和醫院之間不存在直接的付費關係。但是，美國現在正麵臨著一個保險公司為了自己的利益製定出種種政策，幹預正常的醫療的現象。這是另一個很大的話題，就不在這裏展開討論了。

待續

[riverside]

回複lwomalley的評論:
不要嚇我，大部分執照每兩年Renew一次吧。
要操心的事兒確實很多，很多，很煩的。

[lwomalley]

美國的醫生受到的製衡有很多的，每年執照要review, 醫院質檢部門抽查，保險公司評分，病人和家屬雖然不打人，但告狀很勤快的，醫院對所有投訴都會徹底調查的。打官司的真的還不多。因為除了特大事故，律師是沒錢賺的，所以也不會幫你打官司

[riverside]

節日快樂。

[Tianyazi]

Ding!

Thank for cited my blog.

China needs changes!