瘋狂的ＶＡ內科病房 （十二）遭毒蛇咬的老兵

寫個簡短的病例，蛇咬傷，借著這個話頭說說住院醫／實習醫是怎麽學習和成長的。剛進ＶＡ內科病房的時候，看著住院醫處理病房病人的事情，他們好象什麽都會。更讓人佩服的是在急診室收新病人，沒有任何上級醫生指點，他們就能大致有個正確診斷的方向，醫囑幾下就開好了。第二天主治醫查房，一般都同意住院醫的診治原則，再補充一些內容而已。記得在國內時候，總住院是比較成熟的，住院醫有什麽事情解決不了都是呼總住院，科間會診也是總住院的事。一般大致要到第五年才做總住院，也就是說需要四年才比較成熟。相對而言，在美國就快多了，一年就速成了。美國的住院醫培訓確實比較殘酷，稱之為魔鬼訓練並不為過，但從效果看，還是很高效的。印度巴基斯坦來的實習醫說，在他們那邊，醫生成熟也需要四五年。

　　現在經過幾個月的錘煉，我覺得自己都有點入門了。值班時，病房的病人有事一般我自己都解決了。急診室的新病人，那一套開醫囑的程序都掌握了，剩下的就是具體到不同的病怎麽處理了。這裏常見的是胸痛，腹痛，發熱，氣短，意識改變等。比如胸痛，有幾件事不能漏掉，心梗和肺拴塞很常見，其它象什麽主動脈瘤夾層出血什麽的就少見了。所以ＥＫＧ，ＴＲＯＰＯＮＩＮＥ，Ｄ－ＤＩＭＥＲ什麽的先查上錯不了，當然，象電解質，腎功能，血象，還有胸片幾乎是每個人都要查的。如果高度懷疑心梗，就按心梗的ＧＵＩＤＥＬＩＮＥ治療，無非是吸氧，止痛，ＮＩＴＲＯ擴血管，阿斯匹林，ＢＥＴＡ阻斷劑，抗凝治療什麽的，如果能聯係上心內科ＦＥＬＬＯＷ，還可以考慮介入治療。所以，現在碰到簡單的病例或以前處理過的病例，該怎麽處理，其實心裏大致還是有個框架在那裏的。此時對二年級住院醫雖然還服氣，但已經不象剛開始時那麽崇拜了。並不是高年級住院醫他個人有什麽了不起，隻不過是他先走一步。隻要不是太笨太懶，假以時日，大家都能達到差不多的程度，作醫生本身就是一門經驗科學。在美國什麽都強調ＧＵＩＤＥＬＩＮＥ，強調ＥＶＩＤＥＮＣＥ　ＢＡＳＥＤ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ，所謂ＥＶＩＤＥＮＣＥ　ＢＡＳＥＤ，其實核心是該種治療能不能改善生存率或提高生活質量。盡管如此，經驗在臨床工作中還是起著巨大作用的。

有一天，我們在急診室遇到一個蛇咬傷病人。要說這個病人也有點搞笑，他在自家後院用手拔草，覺得拇指上一疼，拿起手來一看，上麵居然掛著一條小蛇。這小蛇才７寸長，顯然太嫩，居然不知道撒嘴。英勇的美國老兵當然不會手軟，小蛇被處死，裝到塑料小袋裏。病人帶著標本就上醫院來了。來來來，這個病例我們大家一起來學，我也是第一次見到蛇咬傷病人。首先，看病人生命體征穩定不穩定。大家都知道，蛇毒有幾種，比較常見的一種是神經毒，一種是造成凝血障礙的。看看病人血壓，心電圖都好好的，也沒有神智改變和出血跡象，大家心裏先稍微安定了一些。輸上液，吸上氧，有沒有必要的先造個緊張的氣氛，多重視一些錯不了。下一步該幹什麽？舌藥傷是咬傷嗎？是，那就對了，所有的咬傷都應該打一針破傷風嘛。然後嘛，這是什麽咬傷，蛇！好了，如果是毒蛇，就有蛇毒，就需要用上抗血清。現在的網絡就是好，什麽都查得到。上網找到響尾蛇的照片，發現其中的一個亞型和這條小蛇長得最象，這種亞型是屬於毒性比較低的一型。而且，根據網上的介紹，判斷這條蛇還屬於少年兒童階段，才７寸長嘛。是不是未成年的蛇毒性比較弱？不管怎麽樣，病人看起來精神狀態不錯，談笑風生的。

該重視還得重視，趕緊跟藥房聯係，看看我們藥房有哪種蛇毒抗血清，合不合用，該用多少。蛇毒抗血清輸上了，心裏多少有點踏實了，下麵再細細地研究。以前寫到過ＵＰＴＯＤＡＴＥ是住院醫實習醫的法寶，有什麽不會的就去查。一查，發現還有幾件事應該幹，一個是可以考慮用上抗菌素，再有一個是要密切觀察病人被咬上處局部有沒有壞死，實在不行得找外科把手指頭切掉。我們跟病人是這麽交代病情的，“我們最關心的是你的生命有沒有危險。雖然現在看起來你比較穩定，但我們還需要進一步觀察。另外，還有一個問題就是你的手指頭有可能壞死，你要做好精神準備。能保住命已經算你走運了，手指頭問題沒有什麽特殊有效的治療，隻能看你運氣了。我們會找外科醫生來看，如果外科說要切掉那就隻能切掉。”病人當時處於那種狀態，很大義凜然，“天要下雨，娘要嫁人。萬一手指頭留不住我也隻能不要了。不過，我其實還想留著它有點兒用呢。”

將病人收到病房裏，根據ＧＵＩＤＥＬＩＮＥ觀察三天就可以放心地讓出院了。過了一天時，大家都看出病人生命不會有什麽問題了。這時候病人的全副經曆都集中在手指頭上，整天琢磨不想丟了手指頭，還整天喊疼，吃了無數的止痛藥。最終結局是皆大歡喜，病人完完整整地出院了，手指頭問題在外科門診隨診。我們也通過這個病人學會了蛇咬傷的處理。讀者們也學會了吧，如果趕上好老師作醫生不太難，是吧？

[riverside]

你大概不了解男人男人之間的談話，我那哥們兒，在我麵前當然是揀露臉的說，我也就隻能把他寫得比較光彩照人了。其實我知道他也沒少吃癟子。

[板板]

很厲害嘛，這麽快就進入角色了！