美國醫學翻譯：中美的癌症治療到底有哪些不同？
離開美國已經三個多月了，過往的記憶還是那麽清晰，揮之不去。自2010年11月至2015年5月，筆者有幸在全美排名第一的MD安德森癌症中心（後麵簡稱安德森）做過四年半的醫學翻譯工作。近距離服務於來自中國大陸的患者，閱讀過大量中美醫療文件，加上自身畢業於北醫，通過了美國外國醫學畢業生資格考試（ECFMG）。這樣的醫生背景，使我對中美間的醫療與文化差異、美國癌症治療的優勢掌握了翔實的第一手資料。為了幫助更多欲出國看病的患者了解美國醫療體係與服務方式，我把這些親身體驗整理成文字，以具體的事例，從一名醫學翻譯的視角告訴你，中美癌症治療的差異在哪裏。
楊永珍，畢業於北京醫科大學（現北京大學醫學部）。在美國工作十餘年，曾任MD Anderson Cancer Center 資深醫學翻譯，幫助過許多出國看病的中國患者。現回國就職於出國看病服務公司-盛諾一家，擔任醫療顧問。
安德森語言部與部分國際部同事的合影（2015）
美國癌症治療的特點：人性化與個體化的治療
王小姐是一名18歲來自山東的卵巢癌患者，正值花季年華，父母舍不得女兒這麽年輕就切除一側卵巢，加上誤認為卵巢交界性囊腺癌是介於良性與惡性之間，於是要求醫生隻切除患側卵巢上的腫瘤，盡量保留卵巢。盡管手術後做了多個周期化療，癌症還是複發了，除了卵巢原位，還播散到了盆腔多處淋巴結以及肝髒。於是繼續化療，癌症以旺盛的生命力產生著抗藥性，父母抱著最後一線希望帶著女兒來到安德森。當安德森的婦科腫瘤醫生見到患者後，考慮患者已經幾乎用盡了所有標準化療，唯一可能挽救生命的方法是預先收集患者血液幹細胞，然後采用最大劑量化療殺光所有可能殘存的癌細胞，再回輸自體幹細胞，恢複免疫功能。這樣做主要是考慮患者年輕，這也是唯一可能的挽救生命的方法。這就涉及到了婦科與血液幹細胞移植團隊的合作。王小姐同意了，於是醫生溫和地問她，是否想預先保留卵子，以便以後恢複了，還有生育的可能。我還記得當時他們一家人的驚訝表情，因為在中國他們訪問過的醫院，沒有醫生問過他們這個問題，他們也就自然沒有想到這個問題。經過一番考慮，患者表示願意谘詢生殖專家保留卵子。但當谘詢與檢查完成後，醫生告訴她，由於患者做過太多化療，卵巢已經沒有足夠的正常卵子可以收集，如果要用激素治療，就要暫停癌症治療一段時間，即使這樣也無法保證能有正常健康的卵子收集。聽到這個結論，王小姐與父母都沉默了，最後隻好放棄了這個打算，這就意味著，患者即使癌症治愈了，也很可能永久失去了生育功能。通過這個案例可以了解到，在安德森，醫務人員知道化療會傷害生殖腺，所有未生育的適齡男女，醫生都要問他們是否想在化療前預先保留卵子或精子。這一人性化的舉措在中國還很缺乏。
通過這個案例至少可以有幾點思考：
- 患者手術前醫生有沒有詳細解釋，完全切除一側卵巢是否影響生育？
- 首次化療前醫生有沒有問過患者和家長的意願，是否需要保留冷凍卵子？
- 國內醫院有沒有這樣的機構幫助患者達成心願？
另一位來自中國的男性患者張先生，28歲未婚未育，身患淋巴瘤，幸運的是，他是初診就來到了安德森，當醫生問他是否要在化療開始前冷凍精子時，他毫不猶豫地表示同意，於是醫生馬上讓護士幫助聯係另一家安德森鄰近的綜合性醫院生殖中心，並給了患者聯係方式。當第二次見到張先生時，他很高興地告訴醫生精子采集結束了，已經辦好了冷凍手續，可以開始化療了。看到患者高興的神情，我也感到很開心，與王小姐相比，這位張先生是幸運的。
細節、選擇與程序決定成敗
李先生來自湖南，25歲，因右腿疼痛半年逐漸加重影響行走，去當地醫院就診，腿部X光片顯示右腿上部有陰影。當地醫生未做活檢，憑臨床經驗和X光片判斷為骨結核。李先生被直接安排上了手術台行刮骨術。術中發現無法將病灶刮除幹淨，隻刮除了一部分。術後病理診斷為骨肉瘤。手術後右大腿迅速腫脹增粗，炎症伴隨腫瘤增長使得右腿腫痛發展迅速。李先生繼而轉到國內某大醫院接受化療，但未能有效控製腫瘤發展，醫生建議右腿截肢。
李先生在絕望之際來到安德森癌症中心就診，當時右腿已經相當於左腿的兩倍粗，靠輪椅行動。
安德森癌症中心的醫生根據患者的情況迅速調整了化療方案，兩個療程後，右腿腫脹明顯縮小，又做了幾個療程後，基本看不出腫大了，X光片與核磁共振影像均顯示腫瘤明顯縮小，患者已能行走如常。這時醫生與李先生進行了一番長談。醫生說，對於骨肉瘤，治愈的最佳時機是初次確診時及時用化療藥物控製，然後手術切除腫瘤，根據腫瘤位置可以采取保留肢體的腫瘤切除術或截肢術，術後再做幾個療程的化療。原則上隻要腫瘤侵犯了周圍組織，或神經血管等結構，患者就不得不做截肢手術。不幸的是，李先生的情況屬於後者。由於第一次手術不得當，腫瘤已經不是局限在骨頭內部，而是累及到了周圍組織，幸運的是，暫時沒有其他髒器轉移，目前唯一可能挽救生命、使他得到治愈的方法是右腿截肢，術後繼續化療一段時間。如果不做手術，選擇化療加放療的保守治療，今後複發的幾率較大。麵對這樣的選擇，李先生痛苦萬分，與家人商量後，還是決定回國繼續保守治療，此後我再也沒有見到他，不知他現在怎樣了？
通過這一病例讓我產生以下疑問：
（1）患者首次就診時為何沒做組織活檢？病理切片檢查是確診骨肉瘤的關鍵步驟，李先生缺少了這一步驟，他也不是從國內來的唯一不經過活檢直接手術的患者。試想一下，如果李先生當時先做了活檢，確診為骨肉瘤，還會被當作骨結核行刮骨術嗎？
（2）即使術前確診為骨肉瘤，是應該先做化療還是直接手術呢？安德森癌症中心的治療程序是先化療。術前化療的作用是使原發腫瘤充分縮小和壞死，消滅腫瘤周圍反應區和衛星病灶，以及潛在的微小肺部轉移病灶，有助於完整切除局部腫瘤，爭取保留肢體，最終達到治愈的目的。李先生顯然已經錯過了這個寶貴時機，首次手術的倉促與缺乏規劃，使得病灶進一步擴大，保肢將麵臨很大的複發風險。
（3）國內化療為何未能控製住腫瘤發展？化療藥物的選擇與配伍對骨肉瘤的治療也十分重要，李先生在國內做了多個療程化療未能控製住腫瘤發展，而到了安德森癌症中心，前兩個療程就見到腫瘤明顯縮小，所用藥物都是常規化療藥，隻是選擇與劑量不同，效果截然不同。
另一個案例是來自國內的13歲男孩小雨，左前臂骨肉瘤，位置靠近手腕。在國內活檢確診後做過幾次化療，腫瘤縮小不明顯，醫生建議截肢以達到治愈的目的。家人急切地帶著他來到安德森癌症中心就醫，要求盡力保全左手臂。醫生精心設計了治療方案，化療幾個周期後腫瘤明顯縮小，又輔以放療，核磁共振影像顯示尚有很小的殘留腫瘤，未侵犯周圍組織結構。在組織了包括兒科腫瘤，骨科，成型科，放療科在內的多學科討論會後決定，手術切除腫瘤，盡最大努力保留左手腕功能。對醫生來說，保留肢體的手術要比左前臂截肢術難度大得多，這其中包括很多複雜的植骨、重建步驟，手術也比單純截肢時間長，一台手術要有骨科和成型科醫師都參與，需要盡可能地保護好神經、血管，讓左手與左前臂能在術後行使大部分功能。手術很成功，術後在康複科見過幾次這個男孩，他的左手臂功能一天天在改善。我從這孩子的臉上又看到了久違的笑容，由衷地為他高興。
科學的診療程序，對每個細節的重視，多學科團隊合作與精湛的技術是安德森癌症中心成功的基礎，就像安德森癌症中心宣示的價值觀：關懷，誠信，探索。怎樣最大程度，最人性化地幫助病人是安德森的服務準則。就像在安德森每座樓道裏，天橋上的宣傳窗展示的，以及銘記在安德森每位員工心中的核心理念－以患者為中心。
