影響針刺療效的因素
“科研質疑針灸的價值”，“針灸對膝關節痛無效”，“針灸隻是高級安慰劑”……：“科學研究”對針灸的否定接踵而來，令幾千年針灸理論與技術遇到了現代科學的強有力挑戰。而臨床針灸師們麵對的卻是針灸治愈的疑難雜症屢見不鮮，效案奇案天天發生，針灸師們的“生意”節節升高；同時民眾對針灸的評價也遠遠高於“科研”的評價，尋求針灸的熱度仍在不斷持續升溫。
李永明老師在《世界中醫藥網》2016-08-08發文“針灸遭遇科學評估的質疑及對策”中提出“氣球理論”解釋針刺的複合效應，尖銳地指出了目前“針灸科研試驗”的明顯局限性。
"氣球理論，以一個可以逐步吹大的氣球比喻針灸治療時多種因素的複合效應。假設各種因素的複合作用可使療效達到最大極限，約90%。單純比較5和2是比較容易得出差異的，但要比較5同（1+2+3+4）的差異，就比較困難，需要很大的樣本。這就是當前針灸隨機對照臨床試驗的問題。把自愈、安慰劑效果、泛穴療效（假針刺）、心身療法都當成“安慰劑對照組”來比較，顯然是錯誤的。"
要想評估針刺的療效，首先要看“影響針刺效果的因素”都有哪些，再看“科研”能對哪些因素進行研究，所謂“大樣本”，RCT，研究結果究竟證明了哪一個或幾個因素對針刺效果的影響，從而對針刺的效果做出客觀的評價。本文完全從臨床的角度，談談影響針刺療效的因素----“硬因素”與“軟因素”。 一般來講，硬因素帶來的是硬效果，軟因素形成軟效果。
硬因素，許多可能被“試驗證實”其效果；軟因素，包括許多難以被試驗設計的“心身療法”、醫患互動等，難以通過“試驗證實”其效果。而任何一個針刺它的硬效果與軟效果必然是並存的，有時很難準確、完全的區別開來。這正是“試驗”醫學的 “軟肋”。所以任何一個試驗隻能說，它證明了某一個、或者幾個影響針刺效果的因素，而不能通過某個試驗來證明“全部”影響針刺效果的因素。
其實西醫任何一種療法，除了藥物與手術刀的硬效果以外，也都有軟效果，例如，臨床醫生的“安慰語言”，手術前的說明談話，不過總體來講，針刺軟效果比西醫的軟效果所占比例大很多。
1.影響針刺效果的硬因素
1.1針刺位置
這是古往今來人們最重視的影響針刺效果的因素，也是“隨機對照試驗”最容易設計的。傳統針灸用人體同身寸定位經絡穴位，RCT用解剖結構定位輸穴。無論經典經絡輸穴，五花八門的“經外奇穴”，還是近年來針灸大師們提出的穴位周圍的敏感反應點，針刺的位置往往是科學家們想到的影響針刺效果的第一因素。中醫本身有“寧離其穴，不離其經”，宋代考試用的針灸銅人，現代的經絡學，輸穴學，主要講的都是“位置”，俗話說，在哪裏紮針。剛畢業的學生如果沒治好病，首先想到的就是“沒紮對地方”；某人針灸減肥成功了，首先要問：“用了什麽穴”？為此層出不窮的新穴被發現。
穴位不是“點”，經絡不是“線”，皮部不是“麵”。數學上的“點、線、麵”概念，與針灸學中的“穴位、經絡、皮部”不同。它們不僅有長度、寬度、麵積，還都有體積，都是立體的。穴位位置的選擇經常也是因人而異的，很難以數理化的思維抽象地“一概而論”。
從臨床看，同一種病症，不同的醫生用不同的穴位，每位醫生都從自己的經驗，把自己的療法解釋得十全十美；同一位醫生，治療同一個病人，每次選用不同穴位；同一位醫生，同樣的病證，不一樣的病人，選用不同的穴位；這一切如何解釋？不容忽視的是人體對“特異性”刺激與“非特異”性刺激所產生的多級多路調解，對人體自愈力的影響。
雖然最佳選穴位置，曆來是傳統針灸學，以及針灸效果現代證實的最主要內容，但是它經驗性的靈活，以及所帶來的複雜人體自愈效應極大的挑戰了傳統針灸的現代“證實”。
1.2針刺技術
針具、手法等也都是針刺效果的“硬件”。特別手法，是通過人來實施的。
Jawa發文針刺對膝關節疼痛無效的時候，針灸師們反擊文章許多講的就是，實施針灸的醫生是否合格，意思就是針灸手法技術是否正確。其實“合格”的針灸師們豈有統一的針刺技術手法？軟針灸，硬針灸；得氣留針，得氣不留針；有醫生說為了不讓病人有感覺，一律用非常細的短針，效果也很好，患者絡繹不絕；不少醫生仍然秉承“祖訓”，讓病人有酸麻脹重等針感；也有醫生強調燒山火，透天涼，鈹針，治好了不少絕症……
據觀察大部分針灸師是“軟硬兼施”，因人因症、也因針灸師本人學習受教育等諸多因素而施不同技術手法。這些如何在RCT中設計？或者設計僅僅比較這些技術手法的大樣本試驗？或者設定一種最基本的進針方法？換句話說，合格的針灸師們有統一的技術手法？以誰的技術為準？
1.3 所選病種
中醫非常強調異病同治與同病異治。見到不少RCT試驗，作膝關節痛。膝關節痛本身有許多不同原因，中醫講有寒、熱、濕、燥、虛；西醫來講有退化性膝關節病，有慢性炎症，有偶發的，有2、30年的老病，有半月板問題，有周圍韌帶扭傷問題……RCT試驗都取同樣的穴位？同樣的手法？現在的研究往往局限於某一種“病”的針灸治療，例如，腰痛、頸痛、惡心、偏頭痛，這不是自己把自己拖向“頭痛醫頭，足痛醫足”的西方思維嗎？這些試驗符合中醫針灸本身的規律嗎？，試驗的目的似乎僅僅是想把針灸變成西醫係統裏麵的一個“治療工具”。我們自己也在努力“削足適履”。如何在所選病種上麵增加“中醫元素”，也是值得“研究”的。
上述進針位置、技術手法、所選病種無論如何還是可能被“設計”的。
2.影響針刺效果的軟因素（醫患雙方人為因素以及其它因素對於針刺效果的影響）
針刺是包括“心身醫學”的藝術，單純硬效果隻是“低級”效應；其硬效果與軟效果巧妙地結合，才看出其真功夫。所謂“藝術”，不是白說的。
2.1針刺環境
總體來說美式針灸與中國針灸的針刺環境曾經是，現在也還很大程度上是它們的巨大區別。中式針灸隨著“西風進”開始有一定的轉變，未來可能會有更大的轉變，比較合適的提法大概是現代針灸與傳統針灸。
美式針灸診室基本上是一人一室，大部分有隔音的門牆，醒針期間室內調成暗光，播放輕音樂，病人不會有任何被打擾，這就造就了一個軀體放鬆、精神放鬆，有利於各種疾病恢複的環境。也是美式針灸治療範圍遠遠大於傳統針灸的主要原因。換句話說，現代針刺的軟效果，大於傳統針刺。
2.2 熱效應
經絡“得溫則通”，“得寒則凝”，熱效應有利於疏通經絡。單獨熱療有一定效果，基本不如針刺加熱療效果好。
也有個別人體質是熱型體質，患的是熱性疾病，特別怕熱，則要因人而異的選擇“冷療”。有一個30-40歲的年輕人很怕熱，站在他身邊都會感到熱，治療上不但不用熱療，還要用瀉熱法。
2.3 針刺中病人精神與軀體放鬆狀態“mental and physical relax”，對於針刺能否取效是極其重要的。
中醫理論體係的核心是“氣”，人體病症的關鍵是“氣機紊亂”，針刺的本質是調理氣機。隻有在精神與軀體全都放鬆的情況下，氣機才最大可能被調整，自愈力才有可能被激發。
醫生要有意識，因人而異，創造易於病人精神與軀體放鬆的各種條件。有的病人不要音樂，甚至暗光燈也不要，全憑病人意願，隻要他/她能放鬆。每次放針後離開病人前的三個詞都是mental relax, physical relax, deep breath。
這與氣功調身，調息，最後調心的原則是一樣的。換句話說，在身心均鬆弛（入靜）的情況下，大腦皮層處於內抑製狀態，有利於通過自我（例如氣功），或者外界治療（例如針刺）調整神經、免疫、內分泌等係統 。
2.4 針刺強度因人而異。
從臨床來看，穴位的選擇，針法的選擇，以及針刺的強度必須因人因病而異。其針感強度以病人感到舒適，能夠接受為原則。過強的刺激反倒引起氣機紊亂，過輕達不到“刺激”的目的。
除了針前的詳細解釋，操作時的觀察很重要。慢慢進針，觀察病人的反應，無論是疼痛解除，還是氣機被調理，最佳針感是病人舒適，即使酸麻脹重也說“舒服”，“good sore”，特別是急性氣機紊亂，內髒平滑肌痙攣的時候，馬上就“氣順了”。但是有的人對任何針感都不能接受，一概說痛，精神上難以放鬆，那也隻好用軟針法慢慢來，不能急於求成。所以針刺過程中，醫患互動非常重要，針灸師是主動的一方。
有一個白人女性，自稱“懶腸子”，經常來針刺，她對針非常敏感，稍稍進針深一點，或者撚針快一點兒，都要哆嗦。20年前我為她進了最細，最光滑的針，後來發現，她對什麽針都敏感，很多穴位都不能接受，隻能天樞，足三裏。有幾次我分別加過大橫，百會，外關，髀關等穴位，希望對她幫助得多一些，最後都被她“叫停”了。我問過她多次，細細的針在這4個地方輕輕的紮上，“肯定幫助了你？對你有多大幫助？”她說：“喔，幫助可大了，每次紮完腸子就動了”。這其中心理作用到底有多少？
同樣是白人女性，另一位可大不一樣。每次提插撚轉反複運針，她都說舒服，“sore， very good sore”。如果不運針或輕運針，她都說：“I have not got it.”
這種因人而異的針刺強度，如何在“雙盲的科研”中體現？
2.5 病人自我護理十分重要，針灸師對病人的教育對於減少複發，痊愈疾病是至關重要的。
很讚成有的針灸師所言，針灸是治痛，不是鎮痛。痛閾也是一個很神奇的個體感受。
植物神經功能失調是一種社會自然心理等因素誘發的內髒功能失調，內髒平滑肌異常收縮，甚至痙攣，是其常見表現。一位膽絞痛的白人女性，她看病那一年，此地異常的寒冷。病人大冬天的穿拖鞋短褲，腿都凍瘀，腳趾凍紅，仍然說自己“不冷”，膽區疼痛的時候還敷上冰袋。規勸她熱水泡腳，熱水浴，她仍然說“我不冷”。每次針刺都能100%緩解她的10/10疼痛。很明顯，異常的寒冷循經而入，導致平滑肌痙攣，祛除寒冷，解除誘因對這類病症的徹底痊愈就十分重要。而這位病人根本不相信她的病症是經絡有寒造成的，不注意自我護理，那麽即使針刺治好了，也很容易複發。
精神沮喪，不良的人際關係，憂鬱的情誌，也是許多慢性疾病的誘因。這些誘因的解除隻能靠病人自己。 遺憾的是人們對“醫學”過分依賴，而且一般對醫生的解讀是“調整指數”，“解除症狀”，而非徹底“治愈”疾病，所以病人往往不重視自身不健康因素的排除。
一位白人女性針灸師來看高血壓，她比較有自然醫學，東方醫學的頭腦，我分析的她的高血壓原因：季節氣候、生活方式、更年期體內的變化、略肥胖的身體，她能接受，也相信，很配合，所以幾年來偶爾血壓高的時候調整一下。我也一再提醒她，注意監測血壓，必要的時候可能需要西藥調整一下。迄今為止平均血壓尚可，尚未開始用任何化學藥物降壓。。
個人以為心理素質在很多疾病中起了關鍵的作用，“恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來”，用在這類病症的說明再合適不過了。雖然我不是心理醫生，但是碰到相信的病人，我總要叮囑一番。一位夫妻關係失和導致憂鬱沮喪全身不適的年輕女病人，堅持認為她的一身病痛都是坐月子期間丈夫不關心造成的。針刺對她有幫助，但是不能避免複發。每次我都要對她的心理建設花點時間。例如：“‘氣’是自己生出來的，與他人無關”，“快樂與否是自己的事”。再加上教會的精神支撐，慢慢學會精神獨立，走出“怨婦”狀態，孩子大了以後，再有了工作，才徹底“治愈”了她的病痛。
因此，醫生對病人的教育，病人的相應自我護理，對於“痊愈”疾病，減少複發十分重要。當然，這些都屬於心身療法的範圍，RCT難以“設計”。
2.5 季節氣候變化本身就影響人的健康，療效會受影響。
中醫有言：“至而不至，不至而致，至而太過，非其時而有其氣”，大道至簡，至理名言。人的所有生理病理都是隨著季節氣候變化而變化的。例如，春季到夏季是人體血管從冬季的比較收緊變得慢慢鬆弛，血壓容易下降的時候，春夏之交的高血壓比較好治；秋季到冬季是血管從鬆弛到略略收緊的時候，血壓容易升高，秋冬之交的高血壓不好治。
一位50歲左右的白人男性，11月初來看我，說血壓Border Line偏高，希望針刺調整。並且自述，同年4月底曾經有過一次血壓偏高，看過針灸，2次就治好了，直到現在。
我心理暗暗叫苦，殊不知，4月底是春夏之交，而現在是秋冬之交。
本來已經控製得比較好的病證，突遇降溫，刮大風，病情反複，疼痛複來，失眠加重等經常使得病人感覺針刺無效而失去信心。
雙盲試驗能把這些因素考慮進去嗎？一位西醫科學家試驗針刺降壓，結果是10次針刺，血壓下降10%。以中醫的思維，這是什麽季節做的？病人是什麽樣的高血壓？老三高的病人與一時性的偶發高血壓都一樣的參加這個實驗嗎？
2.6病人對針刺的敏感程度影響療效。
或許應該承認有針刺敏感人，正如經絡研究中所說的經絡敏感人一樣。完全同樣的病證，不同人的效果可能會不一樣，這當然也與病人的心理狀態有關。
針刺敏感人指的是：
A.在病人的耐受度內，能產生一般得氣的感覺，得氣感以略有酸脹到酸麻脹重，程度不等；
B.在病人的耐受度內，能接受以上一般的針感。可接受針感因人而異，基本也是以病人舒適為宜；
C.針刺中與針刺後能產生預期的效果，醫患雙方都感覺滿意。
值得一提的是，不同的病人表現出的對針刺的依賴性與排斥性；針刺第一次效果最佳型，效果累加漸進型，波浪式進步型，這些都與病人的敏感程度和複雜社會自然心理因素有關，目前還沒有準確的依據，需要針刺中注意觀察，尋找最佳效果。
為什麽會有這種差異，什麽樣的人，什麽樣的病會表現出第一次效果最佳，又是什麽樣的，人什麽樣的病會出現效果累加漸進性。錢仲陽在談到小兒特點的時候說過：小兒為純陽稚陽之體，《景嶽全書•小兒則》指出：“小兒髒氣清靈，隨撥隨應”。似乎成年人中也有這種“髒氣清靈，隨撥隨應”者，特別是從來沒有針刺過的人。
個人感覺似乎與針刺所提升的腦內啡呔水平，一次提升，以後身體就有了“適應”，以後就不太敏感有關；與局部病變的物理改變，例如，炎症的好轉程度，肌肉緊張的緩解程度等有關。
2.7 病人對針刺的理解與期望值也影響效果。
病人對針刺的理解對針刺的效果影響非常大。如果他/她認為針刺隻是止痛，不能治病，即使症狀好了，他/她也會再去“看病”，不會認真的繼續針刺以徹底痊愈疾病。
還有的人，認為躺在那裏，什麽感覺也沒有，起來就沒病了。甚至有的病人讓我先打麻藥，再針刺。這些理解阻礙了他/她們從思想上接受針灸，間接影響療效。
有一個血栓閉塞性脈管炎，小腿散發著腐臭的病人，西醫要截肢。他沒有保險，希望針灸一兩次就治好。有些幾十年的慢性疼痛，期望一次針刺完全治好……
這些期望值太高，與針刺實際能達到的效果相差太遠，使得他/她們不能按部就班的進行治療，當然效果不好，甚至治療以後他/她們還會宣傳：針刺沒效。
另外，有時候病人對針灸服務的“滿意程度”與針刺效果不成正比，有不少病人總來針刺，從醫學的角度看，針刺的幫助有限，甚至有時候我都不知道他/她為什麽來針刺，或許是針刺提升了內啡呔的水平，使得病人增加了愉悅感？而有的病人，種種原因，對針刺並不太滿意，但是我知道，從醫學的角度衡量，他的“複視”好了；他的腫瘤縮小了；她的疼痛減輕了，但是經濟原因，她不得不回到止痛片去了……
如果病人的滿意程度不能衡量針刺的臨床效果，那麽醫學指標，例如血壓讀數，腫瘤縮小等，是唯一的“效果”？那些對針刺十分舒適滿意，又沒有“指標”支持者，算不算針刺的效果？
3，雙盲試驗
雙盲實驗（Double-blind trials)的關鍵是要排除所有的“人為”幹擾，旨在消除可能出現在實驗者和參與者意識當中的主觀偏差（subjective bias）和個人偏好（personal preferences）。 說白了是“機器對機器”。
針刺是基於人體自我組織、自動反應、自控調整這些係統特點而創立和實踐的療法。完全截斷被治療者與治療者和內外環境的關係，單純研究人體對一個“物理刺激”的反應，其安慰劑（placebo effect）組的設定，是十分“艱難”的。所以雙盲試驗，它隻能對“硬針刺效果”中的“一部分”，進行試驗，不能對全部針刺效果進行檢測。
4，針刺效果的評估標準
醫療的目的應該是痊愈疾病，Cure。現在不少醫療的目的僅僅是降低或升高某項指標。現代越來越多的代謝病，生活方式病，醫源性，藥源性疾病困擾著大眾，其痊愈必須從飲食，運動，生活方式等等多方麵的改變。但是不少“試驗”、“治療”僅僅是看“指標”，血壓多少，膽固醇多少，血脂多少，血糖多高等等。這牽涉到針刺效果的評估標準。有不少病人針刺“有效期”短，沒有“治愈”，幾小時、幾天、幾周以後又會複發，這算不算“有效”？西藥那些降血脂、降血壓、降血糖、降胃酸的藥，哪一個不是所謂終生服藥，它們Cure高血壓、高血脂、高血糖、胃返酸了嗎？因此效果的評估標準是否也應該“研究研究”呢？例如膝關節痛，如果針刺以後可以得到8小時、24小時、72小時緩解，這算不算“有效”？不要講經濟代價、時間代價，僅就醫療效果來比較，針刺與止痛片哪個更加優越？
綜上所述,針刺療法是一項綜合了許多社會因素，自然因素，醫患雙方人為因素在內的醫療方法，雙盲試驗完全不考慮社會因素，自然因素，試圖排除所有人為因素的影響，看單純“針刺”的療效，這對於針刺效果的“證實”比較艱難。
