“買保險也是買一份保障”

近些年

隨著大眾保險意識的提升

越來越多的人

會選擇給自己和家人購買保險

尤其是重疾險

上海一位母親就給孩子

投保了50萬元保額的重疾險

然而

孩子因暴發性心肌炎不幸身故後

保險公司卻拒絕理賠

理由是“不符合嚴重心肌炎”理賠條款

相關話題一度登上熱搜

引發大量關注

不少網友憤怒表示

無法理解

究竟是怎麽回事？

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3歲女童不幸離世

保險公司：不符合理賠條款

幾年前，上海的張女士在女兒湯圓滿月後為其購買了一款重疾險，保額為50萬，年保費4632元。

然而今年2月，3歲的孩子因流感誘發暴發性心肌炎，不幸離世，從確診到去世僅3小時。張女士傷心欲絕，之後向保險公司申請理賠，但保險公司方麵表示，因不符合嚴重心肌炎理賠條款，無法按照重疾險合同進行理賠。

保險公司表示

根據條款中對嚴重心肌炎的定義

需滿足三項條件

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心功能衰竭程度達到紐約心髒病學會的心功能分級標準之心功能Ⅳ級，或左室射血分數低於30%；

持續不間斷180天以上；

以及永久不可逆性的體力活動能力受限，不能從事任何體力活動。

對於身故案例，賠償標準是“未滿18歲身故，賠付已交保費或現金價值較大者”，另外，《中華人民共和國保險法》第三十三條規定——“因被保險人死亡給付的保險金總和不得超過國務院保險監督管理機構規定的限額。”

法律條款中提到的限額，目前為“不滿10周歲的不得超過20萬元，已滿10周歲但未滿18周歲的不得超過50萬元”。

為規避死亡賠償金的限製，一般未成年人購買重疾險時，身故賠償的限額多為“退還已繳保費”。

因此，保險公司稱，張女士的孩子不滿足嚴重心肌炎的三項要求，隻能退還3年保費1.38萬，而不是獲得理賠金50萬元。

保險賠付標準≠醫學標準

張女士不滿保險公司該理賠決定

選擇向律師求助

經過律師介入

最終保險公司同意賠付

並承諾同類案件

也將按相同方式賠付

負責此案的上海恒複律師事務所律師黃丹認為，在這個案件中，孩子因暴發性心肌炎身故，保險公司直接就做出“重疾拒賠”決定是不太合理的。

嚴重心肌炎這幾個字，其實並不是一個獨立的疾病的名稱，嚴重隻是一個形容詞。按照我們普通人的理解來說，人都已經不在了，你怎麽能說它不嚴重？另外就是條款裏麵所謂約定了180天，它的本意是排除那些孩子患暴發性心肌炎經過治療後緩解的情況；但這個案件顯然不是一個更加輕的後果，而是一個更嚴重的後果。

法律專家表示，該保險合同條款要求“嚴重心肌炎需持續180天”，但該病致死率極高，患者多在數小時內死亡。

廣東知險律師事務所律師劉瑞提到，這次拒賠引起社會關注最大的一個原因是，醫學標準和保險合同的標準不一樣。“問題是生病、治療、病程不是個人決定得了的，人不可能按照合同約定的那種方式去生病。”

有業內人士直言，設置嚴苛條款實質是保險精算模型控製下的風險規避方式。以少兒險為例，身故僅退保費的設計，將公司成本壓縮至極限。

個案的背後行業處理規範

更值得深思

上海蘭迪律師事務所高級合夥人陳禹彥表示，保險公司最初的拒賠有一定合同依據，但太機械，實際病例因病情過急往往達不到條款對“心肌炎”限定條件。“死亡已經是疾病最嚴重的後果。（這些條款）從情理上和醫學規律上看，都有不當之處。”

陳禹彥認為，此次事件中，雖然投保人得到了滿意結果，但這僅僅是個案上的處理，後續如何形成行業內的處理規範，甚至上升到一定的立法層麵，最終讓社會有良好參照模板，進行後續同類理賠案的處理，才是更值得反思和深究的問題。