「我當然想做一個好醫生了。」
文 | 衛詩婕
本期思考夥伴｜S 醫生（北京市某三甲醫院主治醫師）
「麻藥不睡、血壓不降、瀉藥不瀉」。
這是農曆蛇年春節前，來自上海瑞金醫院的普外科主任鄭民華在接受財新采訪時，形容集采藥藥效不穩，講到的一句話。
這句話迅速成為各大媒體的標題，並在互聯網平台上被熱議。就在幾天前，醫保藥監局首次回應了這一說法，這條新聞再次登上微博熱搜。
我在熱搜當天邀請了某三甲醫院的主治醫師 S 醫生，錄製了一期訪談。
這期內容不僅包含著一線醫生在臨床中所遇到的各類集采藥品、器材、報銷製度的實踐挑戰，也涉及過去醫療產業鏈中的商業生態是如何被徹底打破，而這一切，對於普通公民而言，意味著哪些權利的獲得與喪失。
進入正題之前，我想先推薦一部劇。
2019年，香港上映了一部以醫療改革為題材的電視劇《白色強人》——這部醫改劇的核心主題詞是角力與平衡：一場改革中，各方利益糾纏、博弈，複雜性盡顯。
劇中構建了兩個醫生角色。
一個是絕對的正麵角色唐明（馬國明飾演），典型的「良心醫生」畫像：身為醫生，一心捍衛公立醫療的公益性，反對私有化改革；
另一個是亦正亦邪的「偽反派」醫生 YT（郭晉安飾演），心懷一定的政治野心，推動改革的背後亦有私心；
兩個角色實際上是理想化與現實派的縮影與纏鬥。
正如我們今天所聊到的醫改話題，改革沒有滿分答卷，但處處充斥著兩難，矛盾的表麵張力，是不同利益之間的博弈，但實際上，是不同價值觀之間的碰撞——這部劇最後給出的是一個理想化的結局，即，兩位角色的不同價值觀最終殊途同歸，共同指向醫者仁心。
我想，這也是麵對這類沉重話題時，藝術創作者所能作出的最原始的呼籲。
與 S 醫生的這期訪談，令我感觸最深的有幾點：
中國的中產繳納著高昂的稅收，但在未來會被不斷擠壓生存空間——這次醫改最直觀的體現就是醫療服務的兩極分化：在集采製下，醫療會進一步普惠，這對貧窮的底層人群的確是福音，能夠解決有醫療和沒醫療的問題；富人自不必說，從來他們也不會選擇公立醫療，改變也不大。但中產們，在公立醫院所能獲得的醫療服務，在不遠的將來將會大打折扣。
醫改和集采製度，已經徹底改變了原本的醫療產業鏈生態和供給間的平衡——這也是為什麽《商業漫談Jane's talk》這檔欄目會涉及這個民生社會話題。公共利益空間的背後，也需要靠商業係統和生態去支持，而今日，舊的秩序被打破，新的秩序尚未建立（或者不知能否建立），一個頗為敏感的話題是，藥品集采本質上是一種醫藥采購界的拚多多化。如何去理解這拚多多化，要去理解硬幣的兩麵，情緒本身不起作用。
生態是一個重要的關鍵詞。在今天的醫療場景內，年輕醫生將會麵臨非常多挑戰——醫術的含金量本身就體現在豐富病例和場景的實操，而現有的醫改體製會徹底改變這一點。
藥品與醫療體製的監督一直是一個非常重要、但始終有待完善的領域。我在操作這期內容期間，也查詢了一些重要的資料，將會附在文後。
以下是與 S 醫生訪談後、查閱相關資料後得出的整理筆記：
Jane's interview
目前的醫療改革共分為三個部分：第一，藥品和醫療耗材的集中采購，簡稱集采；第二，DRG 和 DIP 製度——指的是醫保按病種、進行固定費用的報銷支付。第三，醫生的年薪製。
這三大措施的誘因，都是起源於醫保內資金需要進一步規劃使用——在中國，福建省的三明市最早做出了一種示範性實驗：當地政府為了節約醫保資金，想盡辦法控製醫療費用——現在已經在全國鋪開的DRG、DIP製度，藥品耗材的集采，以及即將要在全國執行的醫生年薪製，基本都是仿照三明醫改。
分別解釋一下這三個部分。
Jane's interview
01
集中采購：
藥品和醫療耗材的「拚多多化」
所謂集中采購，有點類似於過去的計劃經濟，指的是政府聯合醫保單位，把各醫院所需要的藥品和耗材需求集中起來，需求量一匯總，就能夠以量換價——進行集中采購，從而降低采購的成本。
沒錯，聽起來非常的「拚多多」。
這樣做當然事出有因：過去，的確存在過度醫療的現象——由於過去很長一段時間裏，國家允許「以藥養醫」，即默許藥品和檢查的一部分收入歸為醫生的「灰色收入」（因為醫生的陽光收入並不高），這樣一來，的確存在一些黑心醫生亂開檢查和藥方，構成了過度醫療，也大量消耗了醫保資金。
目前，從結果來看，集采的確實現了節約醫保花費的目的——以過去的手術耗材為例，心內科所需要的心髒支架，骨科用的鋼板、螺絲釘，消化科所需的介入材料（如球囊）等，這些耗材在集采後的價格都大幅降低了。
以骨科手術用的鋼板為例，過去一塊鋼板的價格高達2萬元左右，集采後的價格低至3000元左右，甚至更低。
但 S 醫生認為，過去 2 萬元的溢價中，也包含了醫藥器械商的「服務」：
比如我們骨科要做手術，術中需要有人（器材商）幫助我們操作透視儀器；骨科耗材很多，作為醫生，沒有那麽多時間研究每種耗材的說明書和具體特性。在過去，廠家的人可以跟台手術——術中遇到各類有關耗材的使用問題，隨時都可以問廠家的人。
但現在絕無可能了——過去半夜兩點我需要手術，廠家的人隨時可以扛著器材抵達現場。現在至少需要提前一兩天告訴人家，他才能準備。因為他們的利潤被極致地壓低了，服務態度也大幅下降，到點就下班，下了班絕對不給你多幹。
這也客觀上導致了手術排期變久。
無論是在財新對於集采的相關報道中，還是在我對 S 醫生的訪談中，都提到了一個具體的場景：
即集采招標的現場——所謂集采，其實是相關部門聯合衛健委及醫院代表，與藥品或耗材製造廠商談判，進行公開招標。從結果來看，中標的產品基本都貼著成本價報價，S 醫生的原話是「瘋狂壓價，壓得我目瞪口呆」——這樣做的邏輯是，一旦中標，將獲得海量訂單，即符合「薄利多銷」的邏輯。
這也是為什麽，集采的本質類似一場對醫藥產業鏈的「拚多多化」。
S 醫生觀察到，部分進口耗材已經放棄、或者傳聞準備放棄集采招標，甚至行業內傳聞，部分外資器材商準備撤出中國市場。
「現在集采藥中，還有一部分進口藥和進口耗材，但在未來，進口藥商可能會被「熬走」」。
這裏，還需要縷清一下原研藥、進口藥、仿製藥和國產藥這幾個概念。
原研藥，指的是原創性新藥，一般是由製藥公司通過自主研發，首次在世界上研製並獲準上市的藥品。這類藥品通常享有專利保護——由於其研發過程耗時長、成本高，所以某種程度上，專利期的保護也是在保護創新，也保護創新的可持續性。
通俗來說，專利期保護的，正是原研藥背後的創新機製。也是所謂「進口藥」高價背後的商業邏輯與倫理。
而在專利保護期結束後，該藥物就要公布其主要成分的化學式，這時，仿製藥就登場了——但仿製藥並不意味著簡單抄襲：原研藥廠並沒有義務公布相關工序、流程細節、輔料等等，這些依然要靠仿製藥廠自行研究。
據 S 醫生介紹，集采藥中，目前還是以仿製藥為主——由於「價低者得」，仿製藥在成本和售價方麵有先天優勢。而其中，又以國產仿製藥占集采藥的多數。
僅以 S 醫生的臨床實踐觀察來說，在骨科手術中，他遇到過「國產螺絲釘掉金屬屑」、「鎖釘擰不緊」、麻藥無法立刻見效、效果時長縮短、手術耗材出現問題等等，且，「麻藥出現問題的情況還不少見」。
總的來說，集采是一柄雙刃劍——
它的正麵影響是的確進一步實現了醫療普惠，在我查閱資料及調研的過程中，一些從業者的確認為，中國的醫療普惠在世界範圍內其實屬於「相當不錯」的水準：集采後的價格能夠使更多人——尤其是藍領、農民等底層人群不會因為一些常見病而「返貧」。
低價解決了有醫療和無醫療的本質選擇問題。
而劍的反麵，則是新製度解決了舊問題，但帶來了新問題。這個問題可以轉換成對於拚多多的思考，拚多多對於產業的蝴蝶效應，帶來了什麽？可以去看看我之前寫的文章《618的窮途，電商已不知為何而戰》。
當產業利潤被無限壓薄，同時缺乏激勵創新的機製，基本上就容易進入無下限內卷的循環。
Jane's interview
02
DRG & DIP 製度：
拒收病人的現象從哪來？
所謂DRG（Diagnosis Related Groups，診斷相關組）和 DIP（Diagnosis-Intervention Packet，診斷幹預包），可以通俗地理解為把疾病按照病種來打包，進行醫保付費。
最明顯的表現是確定了每種疾病的醫保支付（結算意義上的）上限。比如闌尾炎的治療，醫保支付的上限假定為 1000 元。但實際臨床的案例中，可能會出現特殊病例——比如當病人有並發症，其實際治療花費很容易超過 DIP 和 DRG 的限製，即超過這 1000 元的上限。
一個年輕人身體很健康，做完手術可能第二天就可以出院。
而一個有著基礎疾病（如糖尿病、高血壓心髒病史或心梗病史等）的老年人，住院期間容易形成並發症，一旦形成並發症，治療費用一下子就上去了，超過 DIP 上限的部分，將會由醫院來承擔。
為什麽超出上限的部分會由醫院來承擔？
我們可以將患者、醫藥、醫保三者結算的過程視為三個環節：患者與醫院結算（患者支付前）——醫保與患者結算（患者支付時）——醫保與醫院結算（患者支付後），這三個環節是按順序先後發生的。
醫保跟醫院結賬是滯後的。
假設一個病人先在醫院花費 2, 000 元治療費，他在和醫院結賬時將按照醫保比例結算，假設按照過去比例，醫保報銷 90%，即病人自己支付了 200 元，病人與醫院、醫保此時已經分別結算完畢。
但往往是在幾個月甚至半年之後，醫保會和醫院再進行一次結算：這時醫保就開始查，「這個病醫保上限隻能出 1000 元」——那麽結果是，剩餘的800 元隻能醫院自己掏。
這也就是為什麽醫院會虧錢的邏輯。
這個過程中，醫院的角色類似於員工為公司墊付了資金，而在員工向公司報銷結算時，不一定能拿回所有墊付資金。
DIP 製度的本意，在於控製「過度醫療」，減少不必要的檢查和治療。但在實際的臨床實踐中，醫院和醫生不得不小心地計算並控製治療費用——使治療費用不超過醫保的支付上限，就像控製在鍋爐上的熱水，水滿則溢，水少則幹。
DRG DIP 的設計，基本能覆蓋九成以上的病例， 但總有一些特殊病例你會超費——這也是為什麽，現在好多重病人、特殊病人以及花費高的一類病人，許多醫院就都不願意收。因為收了，醫院就得賠錢。
醫院還得小心控製著醫藥費的支出——高了不行，醫藥會賠錢。低了也不行，假如醫保每年給這家醫院4000萬的額度，而實際這家醫院年終隻使用了3000萬的額度，那麽很有可能，第二年這家醫院的醫保額度將會下調至3000萬元。
S 醫生說，DIP 製度執行後，他對於手術的熱情很快被澆滅——
DRG 執行之前，我們（動手術）來者不拒，像我們這類喜歡做手術的醫生，來了以後立刻提供治療。但是 DRG 執行以後，一開始還沒有集采，對於骨科手術來說，一塊鋼板兩萬，但是骨科手術上限4萬8，分分鍾超 DRG 上限，我們就不太敢做手術了，一些手術做一台賠一台，一天隻能收一個。
那時真不願意接手術啊，來了（病床）真想推走。但急診來的病人往往很危急，不收心裏過意不去，收了就得賠錢。真的很為難。
這是第一階段。就這麽執行了小一年。
後來集采來了，藥品和手術耗材的價格大幅降低，對於大部分病人，DRG 是不超了（除非極特殊的病人），但我叫不來廠家了。手術不是隨時都能做了。
而即便是集采後的現在，對於特殊病人來說，如果按照治病的原則，一套下來，還是會超DRG。實際臨床中，有大量非醫療的問題，所謂的「良心醫生」將很難生存。
Jane's interview
03
醫生年薪製：
公立醫院的好醫生，可能越來越少
去年年底國家已經放出明確信號：未來五年之內，全中國都要廣泛地實行醫生年薪製。
根據各地的經濟發展，不同的地區之間可能有所差異。但年薪製意味著同一地區內，醫生的收入隻與職稱相關——一個頂級公立三甲醫院的醫生過去會遠高於更低級別的醫生，二者的工作量也不一樣。但執行年薪製後，二者會有相同的薪資待遇。
除此之外，集采製和 DRG、DIP 製度已經完全打掉了過去醫藥、器材、檢查給醫生帶來的灰色收入——這意味著，公立醫院醫生的實際收入會大幅降低。
S 醫生以自己舉例，他工作 10 年，目前是主治醫師，實行年薪製後，每年年薪將不多於 20 萬元，「在DIP等各項規定下再扣點，扣掉五險一金，稅後應該是年收入15萬左右」。
他半開玩笑說，「我也許得逃離北上廣。」
S 醫生認為，實現定薪製後，可能會有大批資深醫生離開公立醫院，而年輕醫生的處境會很艱難——
一方麵體現在薪酬，「15萬的年薪要在北上廣深這樣的大城市生活還是很有壓力的。」
另一方麵則體現在醫術的成長和精進。對於年輕醫生而言，集采帶來的是在臨床實踐中，醫生接觸到的藥品和手術器材種類會大大受限；而 DIP 製度則會使醫藥盡可能少收疑難病人——這會使得年輕醫生接觸到的病例豐富性大大減少，醫術的精進本就仰賴豐富的臨床實踐，這樣一來，年輕醫生獲得的鍛煉也會受到影響。
「為什麽我們都認為三甲醫院的醫生醫術更強？其中很重要的原因之一，就在於三甲醫院接受的病例數量和豐富度遠大於低級別的醫院。醫生的醫術就是在各類不同的病例中，練就出來的。」
Jane's interview
04
寫在最後
為避免歪樓，有必要強調一點：
這些討論，並不是在討論集采和醫改製度的該與不該，而是實踐的有效性和挑戰。
正如上海政協委員們的發聲中，反複強調了一點——醫生們並不是在否定仿製藥，而是在呼籲集采製為原研藥留出窗口、以及針對集采製下的藥品監管，如何能夠進一步到位的問題。
我在查閱本期資料時，發現一個數據。
根據 FDA（美國食藥監局）報告，2023 年，FDA 的 GMP 監察總共花費 1.93 億美元（約合人民幣14億元），相當於中國國家藥監局當年總支出的30倍。
這裏提到一個新概念，GMP（Good Manufacturing Practice，良好生產規範），是藥品質量控製的核心，包括對藥品生產過程、環境、設備和人員的全流程管理。
在中國，GMP監管主要有兩種形式，一是由企業主動申報，藥監部門核查、批準；另一種是隨機檢查。
但在實踐中，有一種現象細思極恐，即屬地的地方保護主義。
財新關於集采製的係列報道中提及，
如果仿製藥企業在上市後申請變更原料、劑型和生產工藝等，會根據變更對藥品安全性、有效性和質量可控性產生影響的風險，分為重大變更、中等變更和微小變更。其中，重大變更需要在國家藥監局藥審中心備案，中等及以下變更可以在省級藥監部門備案。
但在實踐中，多位行業專家向財新指出，監管執行力度遠比製度設計寬鬆。這是因為，區分重大和其他變更的標準比較模糊，對監管人員的專業水平要求較高，屬地管轄又為地方保護主義留下空間。一位不願具名的藥學專家提到，在某些西部地區，當地監管部門會與企業達成某種合謀。藥企采取各種各樣的方法壓縮成本，監管部門出於利益保護或吸引投資的考慮，對某些潛在行為“網開一麵”。
我總結一下：屬地管轄下，企業通過省級部門備案變更工藝的空間較大。
也就意味著，無限擠壓利潤而造成藥品質量問題的可能性，是很大的。
最後，播客發布的當天，《商業漫談》的聽友群裏，有聽友推薦了一本書，《仿製藥的真相》。也推薦給大家。
歡迎醫藥產業鏈上下遊的深度從業者加我的微信溝通。
祝大家身體健康。
