021年3月19日，廈門一商用旅遊觀光直升機在廈門觀音山海域墜海，導致機上4名人員（2名飛行員、2名乘客）不幸遇難，直升機損毀。

5月8日，紅星新聞記者從中國民用航空華東地區管理局（以下簡稱“民航華東管理局”）航空安全委員會獲悉，這起被定性為“通用航空較大事故”的直升機墜毀事故，最大可能原因是直升機在目視飛行過程中意外進入海上平流霧的儀表氣象條件，飛行員在失去目視飛行參考依據的情況下，產生生理錯覺，從而導致空間定向障礙，失去對直升機狀態的控製，加之脫離平流霧底部後距離海平麵高度不足，來不及進行修正改出，直升機失控墜海。


調查組向運營涉事飛機的北京泛亞通航提出了進一步加強安全運行管理等4條安全建議，同時還向民航局提出了關於通航運行航空器數據記錄設備、加強運行監管的安全建議。

民航局在4月的安全運行形勢分析會上指出，3月份接連發生3起通航事故，造成9人死亡，反映出通航安全基礎薄弱、運行受天氣因素影響大、異地運行管理和風險防控能力不足等問題，要求各通航運行單位嚴格落實安全生產主體責任，管控安全風險。

【事發經過】

墜海前兩次執飛均正常

起飛後有人曾提醒注意起霧

民航華東管理局航空安全委員會2021年4月8日作出的《2021年3月19日北京泛亞通航Bell206B-7720號直升機廈門墜海事件的調查報告》顯示，3月19日，北京泛亞通用航空有限公司Bell206B-7720號直升機在廈門執行空中遊覽任務。

該機失事前曾執行2個架次的空中遊覽作業，第一次13:22起飛，執飛航線3（廈門-鼓浪嶼），13:55落地；第二次15:07起飛，執飛航線2（廈門-曾厝垵），15:19落地。兩次均飛行正常。

16:35:11，該直升機從廈金灣直升機場離地，進行第三次執飛，計劃飛往曾厝垵區域。16:36，直升機從北向南飛行，進入觀音山海域墜毀地點上空，之後逐漸進入平流霧區域。16:37:19，直升機從平流霧底部鑽出，機頭向下朝向海平麵飛行。16:37:22，直升機以近似垂直的角度撞擊水麵，落入海中。

報告顯示，16:42:15，地麵人員聯係塔台控製員，讓其提醒機長“這邊起霧了，注意一下”。後續塔台持續呼叫機組，未有回應。

16:57，民航廈門監管局收到直升機失事信息，墜毀地點在廈門市思明區觀音山附近海域。

事發後，當地多部門展開救援，至次日（3月20日）15:21打撈出最後一名遇難者後，搜救結束。事故共造成機上4名人員（2名機組人員、2名遊客）全部遇難，直升機損毀。

資料顯示，事發直升機於2010年4月8日出廠，2010年11月11日在唐山某通用航空公司投入使用。2020年12月31日，北京泛亞通航引進該機，2021年1月18日起在廈金灣直升機場運行。截至事故發生前，該機總飛行時間330.5小時，發動機、旋翼、尾槳均為原裝機件。

根據目擊者描述，事發前聽到該機發動機聲音正常，直到聽到該機落水的聲音，沒有聽到其他異常聲響。事發地附近監控顯示，落水前該機旋翼處於正常狀態。報告顯示，在該事件中，沒有出現與導航及目視輔助設施設備有關問題，也未出現與它們的可用性有關問題。

報告提到，據墜機地點廈門觀音山商業街監控3月19日16:37視頻顯示，事發墜機地點存在低雲天氣，海麵受平流霧影響。第二架次乘客提供的視頻顯示，飛行航線附近已經出現平流霧現象且霧的底部距離飛行高度較近。

根據機組人員同事及前兩架次乘客敘述，推測事發時2名機組人員不存在受到酒精或藥物影響的情況。對兩名乘客進行背景核查，未發現異常情況。

報告還稱，該機未安裝艙音記錄器和飛行記錄器。該機亦未配備救生衣或漂浮裝置，截至事發前北京泛亞通航沒有對執行空中遊覽任務的直升機駕駛員進行應急撤離訓練。

【事故分析】

飛機未安裝艙音、飛行記錄器

遇平流霧飛行員產生生理錯覺

調查組從事發過程、天氣、機組操作、航空器適航四個維度進行了分析。

監控視頻及氣象資料顯示，失事直升機起飛時機場區域能見度正常，沒有特殊天氣影響。3月19日，台灣海峽存在大範圍霧區，午後，由於海陸效應，風向從偏西轉向東南，將洋麵的霧和低雲往大陸方向推動，16:00後，廈門島東部沿海能見度呈快速下降趨勢。

綜合觀音山墜機區域附近監控錄像分析，事發時，觀音山海域上空存在平流霧，且平流霧底部距海麵較近。

調查組稱，因直升機在此次事件中損毀嚴重，且未安裝飛行數據記錄器和艙音記錄器，無法從飛行數據及飛行機組對話方麵進行分析。根據第二架次乘客及監控和記錄，調查組判斷，發生事故的空中遊覽航班任務由張某甲在左座進行操縱飛行的可能性較大。

調查組稱，當日兩名飛行員執行目視飛行規則（VFR）的空中遊覽任務。飛行員在航線附近出現雲霧影響時沒有意識到天氣狀況的惡化，在間歇性進入霧中飛行後也沒有及時決斷采取規避措施，最終進入平流霧導致的儀表氣象條件。

兩名飛行員均不具備儀表飛行能力，推測在左座操縱直升機的飛行員張某甲飛行經驗較少，在失去飛行的目視參考依據的情況下，嚐試進行機動脫離時產生了勝利錯覺，不能解決自身感官與直升機儀表之間明顯存在的不一致，出現空間定向障礙，誘發航空器進行複雜狀態。在脫離平流霧底部後距離海平麵高度不足，飛行員沒有機會進行修正改出，導致撞擊海麵墜毀。

在航空器適航分析方麵，調查組認為，根據事發現場附近監控視頻記錄，該直升機有明顯朝向海平麵飛行的情況，直升機旋翼持續轉動，而且現場目擊者反映墜機發生前沒有聽到異響，可以排除直升機機械故障因素。

調查組認為，根據人員傷亡和航空器受損情況，該事件構成一起通用航空較大事故。調查中還發現，北京泛亞通航在安全責任落實、手冊製度製定、安全人員配備、安全檢查落實、應急管理和設施設備配置等方麵存在問題。

據此，調查組對北京泛亞通航提出四條安全建議，要求泛亞通航深刻汲取事故教訓，強化規章底線思維和安全紅線意識。要求針對常見危險天氣要製定處置預案並開展訓練，提升飛行員特情處置能力。針對運行中可能出現的非正常情況，定期組織應急演練。

【意見建議】

3月發生3起通航事故致9死

民航局要求全麵提升安全運行水平

在該份調查報告中，民航華東管理局航空安全委員會向民航局提出，建議有關職能部門著手研究在部分特定通航運行（如載客類）的航空器上安裝數據記錄設備的相關標準和要求，便於日常開展有效的飛行監控，也有利於事件調查中全麵準確地掌握事故有關資料。

同時，民航華東管理局還建議民航局進一步要求各監管部門加強通航異地作業運行風險管控，對載人載客類運行的通航公司做到監管全覆蓋。

紅星新聞記者了解到，此次廈門直升機墜海事故，已是2021年3月發生的第三起通航事故。

3月1日，北大荒通航BE300在江西吉安執行人工增雨作業，飛機嚴重結冰，起飛後約38分鍾墜落在吉安市上湖村，機上5人全部遇難，地麵1人輕傷，飛機損毀；3月3日，青島翔龍通航R44直升機在膠州市三裏河接到執行航測任務，起飛後出現動力係統故障，迫降時側翻，無人員傷亡，直升機損毀。

在民航局4月14日召開的月度安全運行形勢分析會上，相關負責人指出，3起通航事故反映出通航安全基礎薄弱，運行受天氣因素影響大，異地運行管理和風險防控能力不足等問題。

民航局指出，二季度進入通航生產運行旺季，各通航運行單位要及時吸取教訓，嚴格落實安全生產主體責任，開展自檢自查，管控安全風險。各地區管理局要全麵梳理本轄區通航單位安全情況，開展二季度通航安全檢查，強化日常監管，壓實安全責任，夯實通航安全運行基礎。