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集采降幅創新高，原研藥全部出局，對醫院和醫生意味著什麽？
集采執行正進一步與醫院、醫生的績效考核綁定。
撰文丨王曉
12月12日，國家醫保局公布了第十批藥品集中帶量采購的擬中選結果，第十批國采創造了幾個“新曆史”。
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產品數和企業數最多：234家企業的385個產品獲得擬中選資格；
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降價幅度或最大：擬中選藥品的平均降幅雖未公布，但有50多個中選品種降價幅度超過90%；
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原研藥全部出局：擬中選名單中，無一原研藥企中選。
後兩項特征，尤為引人關注。相關問題在社交媒體引發廣泛討論：
3分錢一片的阿司匹林、0.22元一支的間苯三酚注射液能否覆蓋生產成本？藥品中標價明顯低於原料價格，是否會導致安全風險？
結合今年下半年“公立醫院越來越難開到原研藥”的話題頻見報端。第十批集采原研藥“全部出局”，是否意味著公立醫院開具原研藥的難度進一步加劇？
“超低價”是否意味著安全風險？
第十批“國采”與第九批相距13個月。較長的時間跨度導致通過一致性評價的廠家數量增加，而相比以往集采，今年的競價規則也出現了較大調整。此外，B證企業（擁有藥品上市許可但自身不生產藥品，而是通過委托其他企業進行生產的企業）在嚴格的監管壓力下，為保生存或選擇以成本價甚至“貼錢”中標。
多因素的共同作用下，在開標前，業內普遍預測第十批集采的競爭將比以往更加激烈。
然而，現場競價的慘烈程度仍超行業預期。過去九批的集采，374種藥品的平均降幅超過50%，今年的第十批集采，有50多種藥品（以藥品名+企業名+規格計）降幅超過90%。
從最低中選價格來看，有每片不到3分錢的葉酸片，3分多一片的阿司匹林腸溶片，此外，間苯三酚注射液的最低報價為0.22元/支，氯化鉀注射液的最低報價為0.16元/支。
低廉到有些“違反常識”的中標價，引發不少醫療業內人士的質疑。有人認為，集采價或許抵不上藥品包裝成本。
對此，上海市食品藥品安全研究會副會長高惠君解釋說，企業的運行成本並不是由單一藥品承擔的，而是統籌運行的。對於一個品種的“超低價”，企業有一定的承受力，因此，以單一品種成本推測產品肯定無法維持質量是不合理的。
“當然，從長遠來看，如果企業所有產品都不盈利，企業是無法維持正常運行的。”高惠君補充說。
集采，麵向的是已過專利期、市場競爭非常充分的藥品。以阿司匹林片為例，有專家在接受“第一財經”采訪時表示，阿司匹林本身原料藥比較便宜，輔料也不是特別貴，如果在設備條件較好、產量又較大的情況下，成本折算下來就會降低。企業如果實現規模化生產，是可以將成本控製在3分錢以內的。
所以他認為，藥品價格降到一定程度，並不代表產品質量就低，企業就會弄虛作假。
首都醫科大學國家醫療保障研究院原副研究員仲崇明則判斷，大幅降價在短期內不會導致集采藥品的安全風險，因為多部門監管、臨床療效觀測等，都在發揮作用。不過，中標藥品的低價格可能會對非集采藥品生產商造成更大的市場價格壓力，影響到非集采藥品的生產環境。
“集采藥即便沒問題，受集采藥價格影響的非集采藥仍可能出問題。”仲崇明說道，“長期來看，仍可能帶來安全隱患，極低的中標價不是醫藥產業自然正常運行的可靠現象。”
上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林也認為，“唯低價中標”長期來看可能會有質量風險。所以對於監管部門來說，一方麵企業中標以後，要監督其保證供應，另一方麵則要加大質量抽檢的頻次，對一些質量沒到位的產品和生產企業再出台一些補充性監管措施。
在公立醫院開原研藥難度加劇
第十批集采結果的另一焦點是：原研藥無一中標。
今年下半年，“消失”的進口阿奇黴素曾引爆互聯網上有關“公立醫院越來越難買到原研藥”的討論。原研藥在集采中全部出局，是否意味著在公立醫院開具的難度將會進一步加劇？
幾位受訪專家都表達了相似觀點。“不中標的話，醫院就不願意進這些藥，所以醫院開具原研藥的難度會有一定程度的加大。”金春林表示。
有專家認為，這已經形成了一種“隱性”趨勢。“無論是在公立醫院還是藥店，原研藥，以及OTC的藥，都越來越傾向於讓患者自付。”高惠君指出。
近期召開的全國醫療保障工作會議上，國家醫保局明確，2025年的重點工作包括開展第十批國家組織藥品集采和第五批高值醫用耗材集采，指導地方開展中藥飲片、中成藥全國聯采，推動集采藥品進基層、民營醫療機構和零售藥店。
就在第十批集采中標結果公布的兩天前，國家醫保局還會同國家衛生健康委印發了《關於完善醫藥集中帶量采購和執行工作機製的通知》（下稱《通知》），從集采藥品耗材的進院、使用、監測、考核、反饋等各環節提出細化措施，主基調便是鼓勵優先使用中選藥品和耗材。
醫院的采購目錄中，原研藥越來越少，集采目錄或醫保目錄的“問責”，也增加了醫院和醫生的壓力。
本次《通知》要求，各批次集采結果落地執行第3個月起，要組織對本區域醫療機構中選藥品和耗材進院情況開展一輪問題排查。未完成約定采購量或非中選產品采購比例超過規定要求的醫療機構，視為考核不合格。
此外，在備受醫院關注的公立醫院績效考核（“國考”）中，也有對集采藥物使用比例的考核。
而為了調動醫療機構對集采藥品進院和使用的積極性，北京去年底推行的DRG付費和帶量采購聯動管理中，還根據醫療機構是否使用中選產品、任務量完成情況等給予不同DRG結餘獎勵政策。參與報量的醫療機構發生的病例，使用中選產品，任務量以內DRG結餘100%留用。
有業內人士向“醫學界智庫”透露，在DRG與集采政策聯動下，醫院為了符合考核的要求，會限製醫生對某些非中標藥品的處方，以確保任務量符合考核標準。“有一家醫院因醫保年終結算時被扣款近百萬，這直接影響了醫院的經營情況。DRG與集采的聯動迫使醫院在藥品采購和使用上做出調整，以避免經濟損失。”他解釋道。
武漢大學全球健康研究中心主任毛宗福也曾指出，如何既滿足患者多樣化的用藥需求，同時實現合理用藥和節省醫保基金，始終是集采政策要麵對的難點。
集采執行進一步與績效掛鉤
隨著集采執行政策的強化，對醫院集采報量不達標的規範措施正呈現精細化趨勢，規範手段甚至延伸到了醫生端。
去年7月，北京要求醫療機構對人工關節的集采執行情況進行自查，表示將約談未完成協議采購量前5名醫療機構的負責人，另外，將應用HIS係統和醫保信息係統追查至使用高於中選價格組套排名靠前的醫生，醫療機構將發放問詢函，要求醫生作出書麵說明並簽署承諾。
兩部門最新發布的《通知》進一步強調，要在處方點評中加大對集采品種的點評力度，對於不合理大量使用高價非中選藥品的科室和醫生予以定期通報。
近兩年，集采、醫保等目錄的執行情況逐漸與醫生績效考核產生關聯，這可能會造成哪些影響？
上海衛生和健康發展研究中心去年12月發布的《藥品集中帶量采購政策係統性綜合分析報告》中提到，集采執行進一步與績效掛鉤，可能加劇完成集采任務和合理用藥的矛盾。
報告中指出，將集采任務量納入醫生每月績效考核指標，未完成目標可能會影響醫生的處方權。雖然這些“強製性”方法可能有助於集采藥品在醫院的落地，但也可能會誘導醫務人員對部分中標藥的不合理使用，引發抗生素濫用、耐藥性等問題。
除此之外，高惠君還提到，集采藥品的強化執行，對醫生的處方習慣是個挑戰。“醫生對各藥品的特性了解程度是不等同的，不同企業生產的藥品生物利用度上存在一定差異，如果劑量調整不恰當，是會影響使用的效果。集采政策下，醫生不得不改變長期形成的處方習慣，重新評估劑量，這也可能間接影響了治療效果。”
那麽，政策應如何對醫生、醫院使用集采藥品做正確引導？
從促進集采完成報量的角度看，上述報告指出，目前醫生對集采藥物使用動力仍存在不足。針對醫務人員對中標藥物使用的獎勵機製仍然不完善，相關激勵措施有待明確。比如，科室分配集采指標時應充分考慮臨床診療的實際情況，資金的結餘留用機製應該進一步落實。
而從臨床治療角度看，金春林表示，藥品使用仍應該堅持“因病施治”的原則，至少在完成采購量以後，要給予醫生一定自主選擇的權利。
為了避免集采政策的不合理執行，本次《通知》也特別強調，“針對特殊品種優化考核，不搞‘一刀切’”。
金春林認為，不搞“一刀切”這一點尤為重要。他提出了兩個建議：一是在實施“一品兩規”政策時，允許一部分非中標藥品或原研藥進入醫院；二是在完成集采任務後，考慮給予未中標企業一定的市場空間。
“這兩點做到了，集采任務和合理用藥之間可能會實現平衡。進口藥、原研藥的可得性問題也會得到改善。”
▎受訪專家
上海市衛生和健康發展研究中心主任 金春林
上海市食品藥品安全研究會副會長 高惠君
首都醫科大學國家醫療保障研究院原副研究員 仲崇明
