南山無言
講述在美華人醫生的故事
醫路心語，一位美國華人心髒科醫生的行醫筆記
79. 要不要使用他汀類藥物治療膽固醇？
經常看到網上有網友討論要不要使用他汀類藥物治療膽固醇，是不是他汀藥物對身體有害？作為一名平時經常做醫學科普的心髒科醫生，有必要來給大家談談目前醫學上是如何看待這個問題。當然，最後的決定是你和你的醫生共同做出。
我們知道高膽固醇水平是粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的一個重要因素，但不是唯一。決定ASCVD的發生和發展還有很多因素共同參與，比如，糖尿病，高血壓，肥胖，吸煙，不健康飲食，缺乏運動，情緒緊張等等。大家可以看一下“醫路心語”第二篇“健康生活8要素”中對ASCVD預防的推薦。
今天討論的主題是他汀類藥物和膽固醇。請大家看一下“醫路心語” 第七篇“說說他汀類藥物治療的科學依據”
那麽，什麽人群需要使用他汀類藥物
簡單來說，有四類人群需要使用他汀類藥物，數據來自大量臨床試驗研究結果，也是目前醫學指南的推薦。
第一類人群是已經有心血管疾病（ASCVD），比如冠心病，心梗，做過心髒支架或搭橋手術，中風病人。指南要求使用他汀類藥物把基礎LDL降低50%。我一般建議此類人群LDL至少低於70，最好低於55 。
第二類人群是原發性的高膽固醇血症，是家族遺傳性疾病，LDL大於190。指南建議使用他汀類藥物把LDL降到100 以下。
第三類人群是糖尿病病人。沒有上述兩類情況，有糖尿病而且LDL大於70，需要使用他汀類藥物預防心血管疾病的發生。
第四類人群是40-75歲的廣大人民群眾，沒有上述三類情況，怎麽辦？這時候，指南建議大家使用ASCVD的計算公式來估算你的ASCVD的風險。請大家看一下“醫路心語”第十二篇”預測心血管疾病的簡單公式“。如果十年風險大於20%，劃歸到第一類人群按照ASCVD治療需要使用高強度他汀類藥物。如果十年風險在7.5-19.9%，指南建議使用中度劑量的他汀類藥物控製膽固醇。如果十年風險在5-7.5%之間，他汀類藥物可用也可不用，建議與醫生討論是否存在其他心血管疾病的危險因素而決定。如果十年風險小於5%，指南不建議使用他汀類藥物。
對於降血脂的藥物，除了他汀類藥物，還有膽固醇吸收抑製劑（依折麥布 Ezetimibe），PCSK9抑製劑（依洛優單抗 Repatha），SiRNA 藥物因利司然 Inclisiran（Leqvio），Bempedoic aid (Nexletol)。他汀類藥物是控製膽固醇水平的主線藥物，如果控製仍然不良，可以在他汀基礎上加上述藥物進一步控製。如果病人有對他汀類藥物不耐受（副作用嚴重），可以使用上述藥物治療高膽固醇。
大家經常還問的一個問題是，他汀類藥物的副作用。常見的有肌肉酸痛症狀，其實臨床上並不常見，真正的肌肉副作用很少，很多時候可以調節藥物有很好的控製，比如水溶性的他汀類（pravastatin, rosuvastatin）對肌肉更友好。他汀類藥物的肝損傷非常少見，很多和基礎肝疾病有關比如脂肪肝，酗酒等等。
他汀類藥物是不是引起糖尿病？是有這個風險，但是風險很低。基本上是他汀類藥物產生一個糖尿病的同時預防了5次心梗。
他汀類藥物是不是與癡呆有關？目前臨床數據不支持這樣的結論。而且很多老年癡呆是腦部小血管粥樣硬化病變的結果，他汀類藥物可以預防和控製這方麵的癡呆。
最後劃重點，1. 心血管疾病的預防需要貫徹“健康生活8要素“。2. 有四類人群需要控製膽固醇。3. 他汀類藥物是首選降膽固醇藥物。4. 如果有對他汀類藥物不耐受的，可以有其他藥物來控製膽固醇。
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