美國醫療規範化之病曆代碼管理

醫生看病人，如何來向保險公司收費？保險公司如何決定這樣的收費是否合理？今天來談談美國病曆代碼管理。

門診病曆的規範化是正確診斷疾病和決定治療方案的重要依據，是記錄病人病程和考核醫療質量的客觀資料，也是處理醫療糾紛的法律依據。而且，病曆的書寫規範和詳細程度與醫生的計費係統緊密聯係。病曆書寫的認真程度直接與醫療收入掛鉤，沒有比利用金錢杠杆來控製病曆質量更好的方法了。這裏要介紹美國病曆評估管理代碼係統，Evaluation and Management Coding （E/M Coding）。

E/M Coding是美國醫生向政府保險（Medicaid和Medicare）和商業保險公司計費的一個標準係統。E/M標準和指南由國會在1995年建立，1997年更新，並且在2010年加入了遠程醫療代碼。E/M代碼是基於美國醫學會（American Medical Association）建立的 Current Procedural Terminology (CPT)代碼係統，E/M Coding過程就是對醫患診療服務評價後生成一個5位數的CPT號碼。每一個醫療活動包括手術都有一個相應的CPT號碼，保險公司根據這個號碼來取決對醫生和醫院的實際付費。E/M Coding和CPT代碼係統是每個醫生在住院醫培訓期間必修的第一課。

CPT代碼是一套相當複雜的醫學代碼係統。美國醫學會每年都有對CPT代碼的修補和更新。所有的醫療實踐都可以和應該有一個對應的CPT代碼。比如，99201-99216是對應門診服務的代碼，99221-99239是住院服務的代碼，10000-69990是外科手術服務的代碼，等等。

為了說明實際操作，我們來舉一個例子。醫生在門診看一個新病人，這樣一個過程將會符合CPT代碼99201-99205，五個號碼代表五個級別。99205是最高級別，表示醫生花更多時間處理更為危急的病情。不同的代碼，保險公司的付費有不同。對於高級別代碼保險公司將支付更高費用，低級別代碼保險公司付費就低。醫生在選擇使用哪一個CPT代碼取決於病史記錄的詳細程度和醫生與病人麵對麵交流的時間長短。比如，CPT99205，是門診就診新病人的最高級別代碼，它要求病曆中體現全麵病史（Comprehensive history），全麵檢查（Comprehensive Exam）和高度醫療決策（HighComplex Medical-Decision Making），三者缺一不可，或者病曆體現60分鍾的醫患麵對麵交流如果CPT是依據就診的時間長短。全麵病史是指病史包括主訴，詳細現病史，10個係統以上的係統回顧和PFSH（既往史，家族史，個人史）。全麵檢查是指病史包括10個係統體格檢查。高度醫療決策需要病曆反映出對於高風險病情詳細的診療過程和廣泛的病例數據分析。不同級別的CPT代碼有對病曆詳細程度的不同要求。

在看完病人，書寫病曆的同時，醫生需要對自己的醫療過程做合適的E/M判定而決定最終的CPT代碼選擇。錯誤的對自己病曆編碼是一項欺詐罪名，如果被核實，醫生的執照將會被吊銷。醫院有專業部門負責監督醫生的代碼選擇，他們是醫療編碼員（Medical coder）。比如我們心髒科有2個編碼員負責，他們查看我們心髒科的所有書寫病史。每月心髒科會議，他們都會出席並告知我們有沒有在選擇CPT代碼上出錯或者通知我們最新的CPT代碼更新情況。我剛參加工作的時候，老醫生告訴我門診用第四等級的CPT代碼沒有問題而且我們心內科平時基本都是這麽做的。我病曆書寫和與病人麵對麵時間也都符合第四等級，因此也得到了醫療編碼員的認可。但是，在年底的時候，總院編碼部門找到了我們，發現我們心內科的第四等級利用率太高，在90%以上，認為有欺詐可能，遭到了審核。正確的E/M Coding應該是一個鍾形的正態分布。最後我們每個心髒科醫生都需要經過一次E/MCoding和CPT的再教育。

無規矩不成方圓，醫療服務也需要遵循相應的法規條例。醫療規範化不僅體現在條律的製定上，更應該反映在平時醫療服務的實施中。

[秋色無限]

謝謝分享很有幫助的知識！

[新林院]

昨天我在博主《路邊的野花可以采》一文下留言說蒲公英可以吃。後來又想起一個案例。
綠化帶常見的 yellow daylily，曬幹了以後，就是中國人烹調用的黃花菜。