南山無言
講述在美華人醫生的故事
醫路心語，一位美國華人心髒科醫生的行醫筆記
11. 談談冠狀動脈鈣化掃描的那些事
接著上一篇的話題，我們談到冠脈CT造影在胸痛檢查中的應用，特別推薦在年齡小於65歲無既往冠心病病史的胸痛病人中使用，同時也談到了哪些人群不適合做冠脈CT造影。
有讀者問道，經常聽到醫生或朋友提起心髒掃描或者心髒鈣積分掃描的名稱，是不是和冠脈CT造影是一個概念，還是不同的檢查？答案，兩者是不同的檢查。
冠狀動脈鈣化掃描 （coronary calcium scan），又稱心髒掃描或心髒鈣積分掃描，是指使用小量的CT放射線劑量快速掃描心髒來檢測冠狀動脈的鈣化程度。
為什麽冠狀動脈有鈣化？
我們知道鈣是人體的必需元素，是骨骼和牙齒的主要成分，缺鈣可以產生很多相關疾病。X射線不容易穿透鈣沉積，因此，我們看到X光片上，骨骼和牙齒的影像是白色。
骨骼和牙齒需要鈣，但是身體的其他部位過多的鈣並不是好事，特別是今天我們要談到的冠脈血管。
之前我們說過，冠狀動脈粥樣硬化的形成是從膽固醇在血管壁的沉著開始，形成斑塊，此時的斑塊主要由膽固醇組成，稱為軟斑塊，接下來膽固醇招呼鈣離子一起加入，鈣在血管內的沉著過程就叫鈣化，鈣化使血管變硬。醫學上很早就注意到這些現象，醫生們很早就開始使用CT掃描來看冠脈血管的鈣化程度，認為鈣化程度的高低可以說明病人的斑塊梗阻嚴重程度，甚至使用鈣化積分來預測今後急性心梗或死亡的風險高低。但是，事實並不是這麽簡單。冠狀動脈的鈣化積分和血管梗阻不是嚴格的線性相關，很多由於軟斑塊導致血管狹窄程度高的病人鈣積分並不高。而且軟斑塊與鈣化的結合部位是斑塊易破裂部位而容易導致急性心梗，如果病人血管鈣化嚴重，反而出現急性心梗的發生率不升反降。因此在很長的一段時間，冠脈鈣化掃描成為了一種“雞肋“檢查，不被重視。
冠狀動脈鈣化掃描的現實意義？
2018年美國的膽固醇指南中把冠脈鈣化掃描檢查重新提出。在40到75歲人群，沒有糖尿病，膽固醇水平在70-189mg/dl，10年心血管疾病風險在7.5%到20%之間，不能確定是否使用他汀類藥物治療時，建議使用冠脈鈣化掃描檢查來幫助判斷和做出決定。如果冠脈鈣化分數為0（說明沒有鈣化），可以考慮推遲使用他汀類藥物。如果冠脈鈣化分數在1-99，特別是年齡大於55歲，推薦使用他汀類藥物治療。在任何40到75歲人群中，冠脈鈣化分數大於100， 都應該使用他汀類藥物。前麵我們已經談到，有鈣化說明有斑塊，使用他汀類藥物治療膽固醇可以不僅減緩斑塊形成，而且穩定斑塊避免斑塊破裂導致急性心梗。
什麽時候考慮做冠脈鈣化掃描？
適用於心血管疾病中風險的無症狀者，就是上麵提高的人群，10年心血管疾病風險在7.5%到20%之間。如何鑒定心血管疾病風險的高低？請使用ASCVD計算公式。
哪些人不應該做冠脈鈣化掃描？
低風險無症狀者不需要做此檢查（10年心血管疾病風險小於5%），因為大概率結果將是陰性。高風險患者（10年心血管疾病風險大於20%）和已經診斷有冠心病者不需要做此檢查，因為檢查結果將不會改變治療方案，就是積分為0，仍然需要繼續使用他汀類藥物和其他治療措施。
冠脈鈣化掃描在高年齡人群是否有意義？
我們知道隨著年齡增高，血管鈣化程度增加。在76歲到80歲人群，膽固醇水平在70-189mg/hl，同樣可以使用冠脈鈣化掃描來幫助判斷風險性，如果鈣化積分為0，可以作為不使用他汀類藥物的依據。
40歲以下的人群是否可以使用冠脈鈣化掃描？
對於35歲到40歲年齡段，使用冠脈鈣化掃描的臨床數據不充分。年輕人如果有斑塊形成，大多數是軟斑塊，鈣化機會少，如果檢查冠脈鈣化積分為0，並不能作為排除心血管疾病風險的依據，因此低年齡段不建議做冠脈鈣化掃描。
最後需要強調，冠脈鈣化掃描結果需要結合個人整體風險因素一起來使用。冠脈鈣化分數為0隻是把被檢查者重新規劃到低風險人群，而不是零風險。
