“我們的那些故事”第一季之“病人之病”

我們的那些故事 （小說連載）

故事虛構，如有雷同純屬巧合

前言

講述在美華人醫生的故事

第一季

• 病人之病

每周三下午是李建的門診時間，門診地點在布魯克林退伍軍人醫院。

美國退伍軍人醫療係統（Veterans Health Administration VHA ）是美國最大的整合醫療機構，包括散布在全國各城市的大約1300 家診療中心，為退伍軍人提供醫療服務。

布魯克林退伍軍人醫院和布魯克林總院在住院醫生培訓項目上有合作關係，第一年的Intern和第二年的內科住院醫生會在退伍軍人醫院輪轉。

布魯克林退伍軍人醫院位於布魯克林西南角Bay Ridge區，緊靠大海，景色宜人。17層的醫院大樓，視野廣闊，鏈接布魯克林和斯塔騰島的Verrazzano 大橋近在咫尺。李建曾經在Bay Ridge 區找過公寓，帶部分橋景的公寓都要貴上很多，更不要說這種整座大橋映入眼簾的感覺。

從布魯克林總院去退伍軍人醫院，距離不近，單程開車需要20分鍾。布魯克林交通擁擠，停車不方便，大多住院醫生選擇使用公共交通，坐地鐵轉公交單程需要35分鍾。因此，每周三中午李建在12點20分的時候就要離開總院出發，不然就會趕不上下午1點的第一個病人。

一個門診主治醫生可以帶教4-5個Intern和住院醫生。有帶教任務的時候，主治醫生基本不預約自己的病人。每個Intern或住院醫生看完一個門診病人後，都需要來主治辦公室匯報病例，這時候主治醫生會針對相應的病例做點評和教學，Intern或住院醫生也可以就診斷和治療向主治醫生提出問題。碰到有意義的病例，主治醫生會把下麵的小醫生們一起叫過來討論做集體教學。

門診培訓的目的是培養住院醫生在門診環境下處理常見病和慢性病的能力，建立長期醫患關係。

李建到達布魯克林退伍軍人醫院內科門診部的時候，卡姆拉已經早早的到了。卡姆拉正在退伍軍人醫院做內科病房輪轉，近水樓台，不需要長途奔波。

卡姆拉告訴李建，他們的共同帶教老師是霍華德主治醫生，還有其他3個住院醫生和他們一個組。第一年Intern基本上是安排一小時完成一個病人，住院醫生可以做到一個下午看5-8個病人。

李建和卡姆拉各自選擇了自己的單獨診療室。

退伍軍人醫院是全電腦病例管理，病曆書寫，開醫囑，檢查報告都是在電腦上完成，而且，全國的退伍軍人醫療電腦互相聯網，病人在不同地區看病的病曆都可以從電腦上查看。政府部門就是有錢啊，李建感歎道。

李建打開電腦，輸入密碼，進入退伍軍人醫療係統，從門診頁麵上看到下午有三個預約病人。

病人來診所後，前台護士先做注冊，病人在電腦上的狀態會顯示“已經達到”，然後門診護士測體溫量血壓比對藥物清單，病人狀態會顯示“準備就緒”，這樣李建可以走到候診室去叫病人。為了保護病人隱私權，在有旁人的情況下不能喊病人的名字。在完成門診注冊後，門診護士會給病人發一個呼叫器，和餐館等餐時用的呼叫器一樣。李建告訴護士需要見哪一個病人，門診護士觸發相應的按鈕，病人的呼叫器上的燈會閃紅光，提醒病人就診時間到了。

第一個門診病人是29歲的白人男性，高血壓病史。李建在電腦上查看以前住院醫生寫的病曆，病人在門診已經隨訪一年半，換過幾次用藥，血壓一直控製不是很理想。因為低血鉀，不能耐受噻嗪類利尿劑。也因為心動過緩不能耐受倍他阻滯劑。目前使用鈣離子拮抗劑Nisoldipine和血管緊張素抑製劑Fosinopril，兩個藥物都是高劑量。

看到病人，長相很英俊的年輕人，可是一臉的愁苦麵容。李建了解到，病人平時很喜歡鍛煉身體，但是經常感覺疲勞，而且常有肌肉痙攣，夜間小便多，讓他很煩惱。護士下午測的血壓150/90 mmHg。

問完病史做完體檢後，李建若有所思。

“醫生，我已經看了你們這兒幾個不同的醫生了，我的高血壓能不能治好啊？”病人今天看到新醫生，希望有新的發現和治療方法。

“這樣吧，” 李建想了一下，然後安慰他說：“讓我來和我們的主治醫生討論一下，我回來後告訴你我們的決定，好不好？”

病人很無奈的點點頭，不能抱太大的希望。他有過相同的經曆，每次同樣的程序，匯報後，那些小醫生回來，不是加大劑量就是再加新藥。

李建來到霍華德醫生的辦公室，正好沒有其他住院醫生，李建可以直接開始匯報病例。

霍華德主治聽完李建的匯報，問道：“建，這個病人我有印象，血壓控製不好，而且心電圖心超都顯示有心肌肥厚發生，說明有髒器損傷。你有什麽想法？”

李建略作思考後回答道：“這個病人沒有高血壓病家族史，很年輕就有發生高血壓，我們需要考慮繼發性高血壓的可能。而且他有低血鉀的記錄，他的很多症狀都有指向原發性醛固酮增多症的可能，我們需要排除。”

“很好的思考，” 霍華德主治很讚賞的看著李建，“你考慮下一步怎麽做？”

李建回答道：“我們需要做篩選試驗，查血液醛固酮和腎素水平，計算兩者的比值，比值超過某個值後有診斷意義，具體數字我記不得。”

霍華德主治點點頭說道，“很好，具體數字實驗室會告訴我們。” 這時看到卡姆拉進入辦公室，招呼她一起加入討論。

“卡姆拉，我們正在討論醛固酮增多症的篩選試驗，你說說看做這個試驗時需要注意什麽？”

卡姆拉很快進入討論情緒，“很多藥物都會影響這個試驗，特別是常用的降壓藥比如血管緊張素抑製劑，需要停藥一個月之後才能做篩選試驗。”

“建，你認為呢？” 霍華德主治又把問題回給李建。

“這個，” 李建在思考，“病人血壓控製不好，停藥對病人的影響很大，是不是需要這樣做呢？我不是很清楚。”

“大家討論的很好，也抓到了重點，” 霍華德主治開始做總結：“以前做這個篩選試驗都需要停血管緊張素抑製劑一個月，但是目前有很多新文章出來認為可以考慮繼續用藥的情況下做試驗。血管緊張素抑製劑降低醛固酮的水平，升高腎素的水平，它的作用結果是降低比值，增加試驗的特異性而降低敏感性，也就是說如果在使用血管緊張素的情況下，結果是陽性，它更有診斷意義。”

霍華德主治放慢節奏，讓兩個Intern思考消化。

“這樣吧，” 霍華德主治接著說：“你們每周才來一次，這個病人讓我來隨訪，聯係化驗室明天做篩選試驗，結果出來我會告訴你們。下麵給你們倆布置回家作業，建，下周你來告訴我們其他降血壓藥物對這個篩選試驗的影響。卡姆拉，下周你來給大家闡述什麽是檢查的特異性和敏感性，它們的關係是什麽，把這個問題給你，因為我知道建做過博士研究，對這些術語很精通。”

李建暗自吐舌頭，幸好沒被直接點名，不然一時還真想不起來這兩術語怎麽表述。

李建回到自己的診室，告訴病人他們的討論結果，接下來會做一係列檢查，結果如想推的話，這個病可以治療，甚至可以根治。

病人帶著疑慮和部分滿意離開診所。

醫生就如一個偵探，留意不尋常的蛛絲馬跡，抓獲罪魁禍首的病因。