最高法院第三次判決維持奧巴馬醫保改革法

--淺析兩黨在全民醫療保健政策上的迥然區別

 

 海闊天空

 

 

最高法院關於醫保改革的三次判決

 

2021年6月17日，美國最高法院以7比2維持了現行的《平價醫療法》（以下簡稱ACA），又稱“奧巴馬醫改法（Obamacare）“。這是ACA於2010年生效以來，最高法院第三次拒絕了共和黨企圖推翻ACA的訴訟。

 

第一次，共和黨提訴指控ACA要求每個美國人必須購買醫療保險，否則麵臨罰款是違反憲法的。2012年6月28日最高法院以5比4維持ACA。保守派首席大法官約翰-羅伯茨（John G. Roberts）主筆的判決書（四位自由派大法官附署）指出ACA的“個人要求”條款中的罰款相當於征稅，是符合憲法的，因為憲法賦予了國會征稅的權力。

 

第二次，16個藍州和哥倫比亞特區建立了醫療保險交易所，但是共和黨控製的34個紅州沒有建立交易所，而且提訴反對聯邦政府在這些州建立交易所。2015年6月25日最高法院以6比3裁定，聯邦政府根據ACA在全國範圍內建立交易所，提供補貼幫助中低收入者購買健康保險，這是符合憲法的。首席大法官羅伯茨再次主筆判決書，保守派大法官肯尼迪和四位自由派大法官附署。

 

這次最高法院的判決書由自由派大法官斯蒂芬-布雷耶（Stephen Breyer）主筆，指出18個共和黨州州檢察長等組成的原告沒有提供任何受到實際傷害的證據，因此沒有資格提訴。兩位自由派大法官和四位保守派大法官（羅伯茨、托馬斯、卡瓦諾和巴雷特）附署。

 

共和黨反對全民醫保

 

《新聞周刊》2017年7月29日報道，共和黨在國會至少70次投票企圖推翻ACA，都以失敗告終。川普自2016大選以來多次宣稱他將提出更好更便宜的醫療方案，但是在任四年期間一直沒有蹤影。2017年2月28日，川普不得不承認，”沒有人知道醫保會如此複雜。”其實這顯示了對國計民生政策的不關心不學習。的確，沒有醫療保險的人數在川普四年期間上升220萬至2890萬。

 

如果ACA被推翻，後果如何呢？根據城市研究所（Urban Institute）最近的估計，美國的無醫療保險者將增加近70%至2100萬人，包括依靠父母醫療保險的未滿26歲子女；大部分中低收入者會失去獲得醫療補助；已有健康狀況者（pre-condition）將會被拒絕保險，或被收取更高保險費用。自從實施以來，ACA獲得的公眾支持度也越來越高。凱撒家庭基金會（KKF）2020年12月18日報道，58%的民眾不希望ACA被推翻。

 

2006年共和黨人羅姆尼（Romney）在麻省當州長時實行醫保改革，要求每個人都要購買醫療保險，由州政府對低收入者提供保險費補貼。而發明這個“個人要求”政策則是保守派智庫傳統基金會（Heritage Foundation）。而且，尼克鬆也曾經提出全民醫改方案。但是當奧巴馬采納了這一方案，共和黨卻全力反對，指責為“社會主義”，這是非常自我矛盾的，而相當一部分的美國民眾不明就裏地被忽悠了。

 

世界各國的全民醫保

 

事實如何呢？筆者曾經外派英國和德國五年多。英國在二戰之後實行社會改革的最重要一項就是在1948年開始建立國民健康服務（National Health Service），通過稅收實現全民醫療保健。德國在世界上首先建立社會醫療保險製度，鐵血宰相俾斯麥在1883-1889期間建立了健康保險法、事故保險法、老年和殘疾保險法。俾斯麥強調了三個原則：全體國民同舟共濟，政府有責任輔助有需要的國民，醫療輔助政策應該非政治化地執行。德國的強製性健康保險從隻適用於低收入階層逐漸擴大到覆蓋絕大多數人口 。

 

環顧全球，絕大部分國家，特別是發達國家，都實行了全民醫療保健係統，雖然版本各異，但是反映了一個全球共識：與公共義務教育一樣，全民醫療保健應該是非盈利的國民服務，是政府的基本責任之一。試問，難道從俾斯麥到現在的絕大部分國家都是“社會主義”嗎？其實，這是共和黨的慣用抹黑伎倆，按照這樣的邏輯，公共義務教育，全國郵政，和國防軍隊，都可以說是“社會主義”。

 

許多讀者可能還記得盧旺達在1994年曾經發生了激烈內戰和種族滅絕。但是，有多少讀者知道，在內戰之後的重建之中，盧旺達將建立全民醫療保健作為一個首要目標。1996年政府將3.2%的財政支出投入醫療保健。2008年，政府的9.7%的支出用於醫療保健，同年，健康保險成為所有個人的強製性保險。2010年，超過90%的人口獲得健康保險。2012年，上升到96%。現在已經建立了非洲最好的醫療係統之一。如果一個經過內戰極度貧窮的盧旺達都能實現全民醫療保健，作為全世界唯一超強的美國，又有什麽理由不能實現全民醫療保險？

 

美國的醫療係統與其他國家相比

 

彼德森基金（Peterson Foundation）2020年7月14日報告，2019年美國的醫療費用占其GDP的17%，人均11,100美元，是經合組織（OECD）35個國家中最高的。排名第二的瑞士占其GDP的12%，人均7,700美元。除美國外，其他34個OECD國家的人均是5,500美元。醫療費用遠遠高於其他發達國家，美國國民的健康情況又如何呢？

 

邦聯基金（The Commonwealth Fund）2020年1月30日報告，在35個OECD國家中，美國的預期壽命79歲，排名第26位，低於平均水平2年多，比壽命最長的瑞士低5年；美國的肥胖率是平均水平的兩倍，慢性病負擔最嚴重，可治療的可避免的死亡率也是最高。筆者在《從新冠瘟疫的經驗教訓反思川普主義對國計民生的危害》中分析了，美國新冠疫情慘重的原因之一就是沒有全民醫療保健。此外，CNBC 2019年2月11日報道，美國每年53萬家庭和66.5%的個人破產是因為昂貴的醫療賬單，這在其他民主國家是不可思議的荒謬和野蠻。

 

2019年9月在美國紐約舉行的聯合國大會期間，世界各國領導人在聯合國大會上一致通過了關於全民健康保險（UHC）的政治宣言。所有193個會員國首次圍繞一個共同和全麵的承諾達成一致，以實現這一目標，實現一個更人性化的文明。而絕大部分國家的實踐證明，全民醫療保健係統不僅是現代文明社會的基本道義責任，而且比美國目前的以私營盈利為主導的醫療係統更加節省開支和提高國民的總體健康。由此可見，共和黨反對建立全民醫保是與所有國家達成的全球共識背道而馳的極端異類。

 

那麽，為什麽共和黨如此竭力反對全民醫療保健呢，筆者將另文和讀者分享。

 

本文的精簡版首發於2021年6月27日《世界日報》的名家觀點專欄

 

 

 

參考來源：

1. https://www.nytimes.com/2021/06/17/us/obamacare-supreme-court.html
2. https://www.nytimes.com/2012/06/29/us/supreme-court-lets-health-law-largely-stand.html
3. https://www.nytimes.com/2015/06/26/us/obamacare-supreme-court.html
4. https://www.kff.org/uninsured/issue-brief/key-facts-about-the-uninsured-population/
5. https://www.urban.org/policy-centers/health-policy-center/projects/impacts-aca-and-implications-its-repeal
6. https://en.wikipedia.org/wiki/Massachusetts_health_care_reform#:~:text=The%20Massachusetts%20health%20care%20reform,of%20the%20Commonwealth%20of%20Massachusetts.
7. https://www.ontheissues.org/celeb/richard_nixon_health_care.htm
8. https://en.wikipedia.org/wiki/National_Health_Service
9. https://en.wikipedia.org/wiki/Bismarck_Model#:~:text=The%20Bismarck%20Model%20(also%20referred,institutions%2C%20or%20a%20private%20institution.
10. https://en.wikipedia.org/wiki/Healthcare_in_Rwanda
11. https://www.pgpf.org/blog/2020/07/how-does-the-us-healthcare-system-compare-to-other-countries
12. https://www.commonwealthfund.org/publications/issue-briefs/2020/jan/us-health-care-global-perspective-2019
13. https://www.cnbc.com/2019/02/11/this-is-the-real-reason-most-americans-file-for-bankruptcy.html
14. https://www.un.org/pga/73/event/universal-health-coverage/