蔣一民
人類文明5000年
德國醫療體係的啟示
蔣一民
與吃飯、穿衣一樣，醫療是人的基本需求。誰都知道饑寒交迫、病痛折磨難以忍受。但是，解決醫療問題卻比“吃飽穿暖”困難的多。原因是醫療資源有限，而病人的需求近乎“無限”。德國是世界上不多的國家，大部分老百姓對醫療體係滿意（58%）或很滿意（18%）。醫療結構合理，政府監管到位，醫生管理嚴格，看病方便而且(幾乎)不花錢，等等，應該是德國醫療體係廣受好評的原因。
1．醫療保險公平
德國國家法律規定，職工年工資在5萬7千歐元以下的必須參加“法定醫療保險”，它覆蓋德國近百分之九十的人口。法定保險費約占工資的15%，個人和雇主各交50%。收入高於5萬7歐元的，可以自由選擇法定保險公司，或者私人醫療保險公司（德國私保人口10%）。德國法定醫療保險公司不以贏利為目的，管理費用去5.5%。從某種意義上說，保險公司站在病人立場上，與醫療係統和藥品工業“討價還價”找到利益平衡點的重要機構。
德國政府每年從納稅人的口袋中拿出150億歐元補貼法定醫療保險公司，但這隻占醫療產業3000億歐元的5%。所以，德國醫療體係不是福利，因為國家並沒有拿出多少錢。德國醫療體係本質上是“共產主義”：各進所能，按需分配，人人平等。有錢人多出錢，收入低的少出錢，但把錢都放在一個藍子裏。病人憑醫療保險卡根據需要到藍子裏拿錢。不論你的官職大小、地位高低，一視同仁。
2. 醫生管理嚴格
德國高中畢業生都有資格報名上大學，大學幾乎所有專業沒有名額限製。但是，醫學專業競爭激烈。高中畢業生必須在“德國全國醫學院招生辦公室” 登記申請，隻有成績最好的百分之十才有希望學醫。
德國為了保證不同醫學院的教學水平，醫學院學生在六年學習期間有三次國家統考。第一次是4個學期後的基礎課統考。第二次考第五學期到第10學期的學習內容，筆試3天。第六年實習結束後，按統一標準口試一天。國家考試沒有補考，考試沒有通過還有兩次機會，但要等到第二年。三次都沒有過，回家。
“實踐比理論重要”是醫生職業的特點。醫學院畢業雖然拿到“行醫許可”，但這隻是允許接觸病人，不能開處方，不能獨立看病，隻是在上級醫生的“監督”下處理病人。“德國醫生管理條列”規定，所有醫學院畢業生還必須完成“五年實踐計劃”：（1）至少在“有資質”的醫院中工作三年。（2）在不同的“診所”工作一到兩年。（3）參加一定數量的醫學講座。（4）獨立完成相關專業輔助檢查、寫出檢查報告，並達到一定數量。“五年計劃”完成後，則有資格申請“專科醫生”考試（相當於中國的主治醫生）。考試通過才意味著“大功告成”。“新科大夫”有資格申請“診所許可證”。“許可證”是醫生的鐵飯碗，不論是自己開診所還是與別人合作，都能從國家法定保險公司拿到治療費和檢查費。（醫學院畢業，但沒有拿到“專科醫生”頭銜的，也允許開“診所”，但診療費、檢查費、藥費等均由病人自己掏腰包。這類診所數量非常少，可以忽略不計。）
喜歡在醫院工作的，則競爭醫院中空出來的“高級醫生”崗位。若幹年後，高級醫生如果想當“主任醫生”(也是科主任)，則必須要到別的醫院去“應聘”。德國醫院從來不在自己的醫院內提拔“主任”。位置空出來後，醫院在社會上發布“主任醫生”招聘廣告，廣開“才”路。人員流動的好處當然很多，“流水不腐”。當上科主任後，再沒有評職稱、論文考核等等“幹擾”。科裏沒有副主任，科裏的人事權、財權都在科主任一個人手上。當然，醫療質量和科研水平，等等“責任”也壓在主任的肩上。
德國醫院與畢業生簽定的工作合同一般隻有三年，最長五年。合同期滿後，統統離開醫院，把“位子”讓給新的畢業生。德國醫院除了治療住院病人和從事科研任務外，還是培養年青醫生的重要基地。德國把最好的醫院拿出來培養年青人，是極有遠見的。
德國醫生社會地位高，受人尊敬。2015年德國醫療保險公司完成的民調顯示，百分之九十二的德國人信任醫生。 “五年實踐”期間的工資收入按國家標準發放，4000€/月左右，合同工作時間一般為每周40小時，但每周加班10-20小時也是常事。完成“五年計劃”成為專科醫生後，德國醫生則進入社會上高收入群體。
醫學是世界上尖端科研領域之一。因此，德國醫生必須“終身學習”。診所和醫院的所有專科醫生（不論年齡和職位）每五年要參加250小時的“學習班”，或“學術講座”，以了解新的學術進展，新的治療方法，了解各種新的統計數據，更新專業知識。參加學習班是醫生的義務，自己擠出時間，費用自理。五年沒有完成“250學時”的，扣去“工資”的百分之二十五。不聽警告，則吊銷“診所行醫執照”。
3． 診所、醫院分工明確
德國醫院雖然有門診部，一個上午一個醫生一般隻看兩三個病人。說“德國醫院不看門診”，不過分。坐落在大街小巷、鎮中村頭各類診所是治病的第一選擇。德國雇員、職工上班期間外出看病是允許的，路上滑倒還算工傷。看病後或者回來上班，或者病假回家。
德國人看病一般去固定的診所，先聽聽家庭醫生的看法。家庭醫生多為全科或內科醫生，看病範圍相當於國內的大內科。當病情複雜，需要其它科室醫生進一步檢查時，病人被轉診。隻要醫院有的科，社會上也都有對應的診所：內、外、婦、兒、五官、眼科、骨科、消化、內分泌、神經、腫瘤科，理療運動科，等等。社會上也有足夠的化驗室和放射科（CT，核磁共振，等等）提供服務。化驗結果和檢查報告，以及其它專科診所的診斷結果都會書麵通知家庭醫生，或“開出檢查單”的診所。
病人如果“久病成醫”，知道應該去哪個專科診所，當然可以直接上門。無須在家庭醫生那裏繞一下。德國人看病完全“自由”，你可以選擇德國境內的的任何醫生。德國醫生、醫院禁止做廣告。保險公司也被禁止向病人推薦醫生。所以，絕大部分德國人都在住家或工作地點附近選擇診所。
不幸生了“大病”的病人當然必須送到醫院住院治療。德國這種“診所負責門診”,“醫院負責住院病人”的醫療體係無疑非常合理。順應了生病的自然規律，既方便了病人，也提高了治療效率。根據2015年的統計，德國醫生總數37萬，其中診所醫生15萬。
德國所有醫院都有急診科。除此之外，城市鄉村分布一定數量的“急診中心”，由診所醫生輪流值班。大約每個季度要到“急診中心”上一到兩次夜班，隨救護車或直升機出診也是常事。德國救護車一般10分鍾內能到達目的地。
4. 法律基礎上的自我管理
國家衛生部通過製定各種法律法規管理監督德國醫療係統。德國涉及醫療的法律有醫生法、病人權利法、醫療器械法、醫療輔助人員法（化驗）、醫療助理人員法（診所助理），等等。法律覆蓋醫療係統的各個角落。從醫生的權益、收入，到醫療事故、醫患關係，事無巨細無所不包。
有意思的是，德國醫生是“自己管理自己”。德國每一個州都有一個（少數州也有兩個）“州醫生協會”(Ärzte Kammer)。協會負責人均由醫生擔任，也由醫生選舉產生。州衛生部根據“醫生協會管理法”以及其它公法“領導”醫生協會，即監督。醫生協會運行的費用由“醫生協會會員費”覆蓋。國家不拿錢，這決定了醫生協會必須為醫生謀利益。
醫生最大的利益當然是保證醫療質量。為此，協會為議會起草法律法規，比如職業法規，專科醫生培訓法規，等。組織考試（專科醫生考試，醫療器械操作診斷考試，等），並發放相應的“許可證” （考官是下班後的醫生）。 安排專業講座、進修，監督醫療質量。協會下的質量管理委員會把病人的抱怨轉到診所，要求解釋。對某診所的質量有所懷疑時，也會檢查病曆是否清晰，處理是否正確，是否有漏診、過度治療的嫌疑，等等。協會參與調解醫生和病人之間的糾紛，鑒定醫療事故，解釋醫療錯誤，為法院審判提供證據。協會的工作覆蓋牙醫、心理醫生、獸醫、藥劑師，以及護士的工作範圍。協會代表不同專業的醫生利益， 支持國家衛生機構工作，但也有組織醫生“罷工”的權利（極少發生）。協會定期出版的《醫生》雜誌，是每個醫生的必讀刊物。
醫生協會下的倫理委員會負責從道德層麵上對醫療和醫學科研的“邊界”作出解釋。
另外，在德國醫院中工作，由國家發工資的醫生（五年實踐計劃還沒有完成,、以及高級醫生等）有一個工會性質的組織，“馬堡醫生聯盟”（Der Marburger Bund），有會員11萬8千（自願參加）。它的主要任務是保障醫院醫生的工作條件和經濟利益。記憶中，他們組織過醫生“罷工”。
醫生的收入無疑是保障德國醫療體係的重要因素。為了保證透明，平衡各方麵的利益，法定醫療保險公司與所有醫生（包括診所醫生和醫院醫生）還有一個州一級的協會，“醫生-保險公司聯合會”（Kassenärztliche Vereinigung）。聯合會領導由醫生和法定保險公司共同組成。聯合會主要任務是從經濟層麵保證德國醫療係統正常運轉，是德國醫療係統的“帳房先生”。法定醫療保險公司的錢是通過聯合會轉到醫院和醫生手上的，政府不插手。本質上，德國每個醫院，每個診所醫生都與聯合會簽有合同（集體合同）。合同規定了醫生的義務、責任和應該承擔的工作，當然也有醫生的收入。
醫生-保險公司聯合會負責“診所許可證”的審批和發放。鼓勵在人口“稀少”地區開診所，城市一般采取“退休轉讓”。“聯合會”不是權力機構，是自己管理自己的群眾組織，所以從製度上杜絕了“權利尋租”。診所醫生退休，空出來的“許可證”轉給誰？你放心，有一套公平合理的評選、監督辦法。
每年醫生-保險公司聯合會花在藥品上的費用大約350億歐元。如何保證病人獲得有效治療的同時，又能控製住藥費，聯合會沒少費心，規章製度也很多。德國媒體對德國醫療體係十分關心，及時報道各方麵的消息。這對保證醫療行業公正透明或不可缺。2016年5月，《漢諾威日報》的一篇文章“醫生收入明顯增加”，擇錄如下：
下薩克森州1萬3千8百位“診所醫生”（包括心理醫生），2015年從法定保險公司獲得的總收入為36億歐元，增加4.2%。私人保險公司支付給診所醫生3.6億歐元。...“全科醫生協會”與法定醫療保險公司專門簽定了合同，以保證偏遠地區的診所有“低保”。...另外，隻有百分之三十全科診所的器械檢查、百分之四十專科診所的器械檢查沒有數量限製（比如，胃鏡檢查數量有限製，多做了也拿不到錢）。專科診所因此少拿了5百萬歐元。...”。這裏錢數不是醫生的收入，而是診所的“銷售額”。除去成本，診所輔助人員（護士）工資、房租水電、紗布棉球、手套針管，等等，才是醫生的毛收入。
5．對存在的問題公開討論
德國醫療服務質量（醫療器械、藥品、保險公司，等）由市場競爭，以發揮市場經濟的優勢。新藥、新診斷設備、不斷出現。這當然是好事，但這也意味著醫療費用的增加。
前不久報上一篇文章《延長生命允許花多少錢》，引人注目。文章說一29歲的幼兒園老師，兩年前被診斷出一種血液病。一個酷愛體育的女孩每隔幾天渾身無力、痛疼、嘔吐，病人無法正常生活。更可怕的是，三分之一的病人被擋在五年存活期。藥物雖然不能治愈，但能控製住病情，從而病人能正常工作、生活。問題是，一瓶30毫升的藥費是5877歐元，每次吊水需4瓶，2萬3千5百歐元。全年共需藥費61萬。
類似的病人德國有幾百名。另外，糖尿病、C型肝炎病人的藥費也非常高。社會黨醫療專家倡議大家討論“醫療的邊界”。毫無疑問，對於“能治療”的病，保險公司理所當然全額付款。問題是，德國存在過度治療、無效治療和無意義治療。政治家希望社會上能暢所欲言，共同討論。“治療，也最多還能生存一年”的病人，治療費的邊界在哪裏？
德國有些醫院收不抵支早不是“新聞”。“醫院工廠”(In der Krankenfabrik)是《明鏡》前不久的封麵標題。記者詳細報道漢堡一家公立醫院賣給私人的故事。扭虧為盈，12%的利潤，當然“錢途輝煌”。贏利的手段無非是減少醫生和護士數量，同時增加病人。毫無疑問，醫生、護士工作量加大的同時，病人也要忍受更多的痛苦。為此，護士寫信給醫院領導和工會，“我們工作對象是人，不是沒有生命的東西”。2015年醫院聖誕聚會時，200名醫生甚至扛來一個“棺材”道具，意思是要“埋葬”醫生的工作方式和醫院的“賺錢文化”。
12年前漢堡市政府不得已把聲譽在外，但虧損嚴重的聖喬治醫院賣了，白菜價格。《明鏡》把問題擺上桌麵，批評漢堡市不負責任。問題是，保險公司付給醫院的錢太少，市政府也拿不出錢來，“巧婦難為無米之炊”啊。麵對“要命”還是“要錢”的問題，估計百分之百的人都會選擇“要命”，隻要能拿出錢來。醫院想掙錢估計與劫匪把刀架在人質的脖子上，讓他掏出錢來一樣容易。醫院若以掙錢為目的，倫理道德又在何處呢？
搞笑的是，我十幾年來一直定期拜訪的牙科診所半年前變成了“有限責任公司”。雖然“費用”沒有變化，但感覺不好。公司要交“營業稅”，那麽病人與商品還有什麽區別呢？
德國各地的大小醫院基本上都是公立的。即，州、市、縣用納稅人的錢投資醫院。也有少數教會和基金會辦的醫院，像漢堡私人投資的醫院隻是極少數。不管醫院的大小，地方政府對科主任的選拔，院長的任命有監管權。而且各級醫院的“收入”，統統由保險公司按“工分”統一發放。比如，闌尾炎手術。非常順利時，保險公司付給醫院2600歐元。其中大約300歐元為“開刀費用”，其它是住院護理費用。手術複雜時，保險公司最多付給醫院3600歐元。
德國診所都是私人投資的，比如買台胃鏡，也有貸款買“CT”的。當然，有一係列的辦法防止“濫用”。保險公司為了省錢，對有些“可有可無”的項目少付款，或不付款。比如，保險公司一年隻允許洗牙一次。牙科診所有時會建議你洗兩次，自己掏60歐元加洗一次。眼科，或骨科等診所也有自己要付10歐元、20歐元的“選擇項目”。因為德國看病沒有掛號費，有時我也樂意付這10歐元。
醫療是社會問題，它涉及到每個人的切身利益。你不可能用經濟手段，或政治手段解決社會問題。保障每個人的利益，實現社會公正最好的辦法，就是讓社會各個階層，各個利益團體坐在一起討論，討價還價。德國醫療體係之所以受到大多數老百姓的肯定，原因不是醫療體係不存在任何問題。相反，德國醫療體係當然有自己的問題，德國政府隻不過是找到了解決問題的途徑：公開討論，百分之百透明。無論是醫生醫院、藥廠藥店，還是醫療器械、保險公司，或窮人富人，每一群人都知道維護自己的利益，政府不用操心。“建立一個讓大部分老百姓滿意、可持續的醫療體係其實並不困難”，這是德國醫療體係給我們的啟示。
2018年1月4號
但美國的民眾夜郎自大，政府又被利益集團把持著，不可能改進的。百足之蟲死而不僵。