SeetoMD
司徒醫生，俄勒岡/加州
司徒醫生手記（6）：他汀肌肉痛
一年多前，我看過一個六十歲的病人。
他是一位 診所經理，很聰明又理性。
總體來說身體還不錯，唯一的問題是膽固醇非常高。服藥引起肌肉痛。
他說自己三十歲體檢時，總膽固醇接近 300 mg/dL，LDL 約 190 mg/dL，甘油三酯也接近 300 mg/dL。
當年在亞利桑那，他的內科醫生給他開了 pravastatin。膽固醇很快降到正常。但血檢發現 CK 升到三百多 U/L。
醫生有些擔心，於是停藥，改成 cholestyramine（膽酸結合劑）。這個藥能降一點。總膽固醇大約 250 mg/dL，LDL 140 mg/dL 左右。這個水平顯然還是太高。心血管風險太大了。
之後二十多年，他幾乎試過所有常見的降膽固醇藥：Lipitor、Lescol、Crestor 等。也會診了多位專家。
情況大致相同：吃藥 12 到 24 小時 後，就開始出現症狀。有時手腕痛，有時 跟腱（Achilles tendon）痛，有時像 plantar fasciitis。
有時半夜突然被痛醒，小腿或跟腱出現 抽筋（spasm）。
後來心髒科醫生建議他來看神經科。
檢查其實都正常：
神經肌電圖正常，CK 正常，甲狀腺功能正常，肝腎功能正常，B12 正常。
我又加做了兩個比較專門的檢查：
anti-HMGCR antibody
anti-SRP antibody
這是為了排除 statin-related immune myopathy。
結果也都正常。
我又看了一下時間關係。
每次吃藥 一兩天就開始痛。這其實有點奇怪。因為那時 LDL 還沒有真正降下來。所以很難說是“膽固醇降低”本身造成的症狀。
我當時想：免疫性的問題基本排除了。心理因素也解釋不了半夜痛醒。剩下的可能，是 細胞能量代謝。statin 有時會影響 線粒體功能。
而這個病人還有一個特點：幾乎不運動。
於是我給了他一個很簡單的建議：每天晚飯以後，出去走 十分鍾。
他說一個人走路有點無聊。
我說，那就 養隻狗。
一個月後他回來複診。他說：現在腳不痛了。
而且 Crestor 5 mg 一周可以吃兩次。
我有點意外。
過一陣他又回來。他說現在可以 一周三次。複查 LDL 已降到 98 mg/dL。
對於 primary prevention 來說，這個數字已經可以接受。
這時我又注意到一件事。他的 Vitamin D 是 28 ng/mL，稍微偏低。於是補充了 Vitamin D。
兩個月後複查，情況更穩定。
這個病例讓我印象很深。
他汀引起的肌肉痛，其實很常見。
很多病人吃幾次以後就放棄了。
我把這個病例寫出來，並不是要證明什麽，更不是一篇學術研究。
隻是一個想法：有時候在準備放棄一種治療之前，能不能再多想一步？能不能從機理上想一想：問題到底在哪裏。
一點運動，一點維生素 D，－點鎂、一點Q 10有時就能改變很多事情。
對我來說，這也是一個很有成就感的病例。一個六十歲的人，LDL 從 190 mg/dL 降到 98 mg/dL。如果長期維持下來，他未來十年發生 心血管事件或中風的風險，大約可以減少 三四成。
在醫學上，評估一個人的風險時，通常需要綜合考慮多個因素，包括：血壓、血糖、LDL、甘油三酯、吸煙、飲酒以及長期的精神壓力等。這些因素往往不是單獨起作用，而是相互疊加（compound），共同增加心血管疾病的總體風險。
不過一直有個疑問就是真正心梗腦梗的人有多少比例是膽固醇高甘油三酯高的？ 最近看了一個心髒科的醫生特別問了這個問題，他說，對正常人群來講不到30%。 對有家族基因影響的高膽固醇和高甘油三酯。不到50%。。
你認為他說的對不對呢？ 你有沒有有關的研究結論顯示不同呢？