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司徒醫生，俄勒岡/加州
司徒醫生手記（十二）：不買醫療保險可以嗎
在美國門診裏，經常有人問我一個很現實的問題：美國不是有Affordable Care Act嗎？那為什麽還要提前買保險？不能等到需要的時候再買嗎？
前幾天就有一個大概五十歲的建築工人這樣問我。他身體一直不錯，平時幾乎不看醫生，就算去看，一次也就兩三百美元。他自己算了一下，一年也就看兩三次，花費不大。如果去買保險，一個月可能要一千五百美元左右，而且還是那種很高deductible的，一年要先自己掏一萬多，保險才開始起作用。他收入還可以，也有一些房產投資，不符合低收入條件，拿不到補助。於是他就覺得，不買保險是不是更劃算。
我當時第一句話就跟他說，這是一個非常不好的想法。
很多人其實誤解了醫療保險的意義。保險不是用來幫你付兩三百美元的門診費，也不是為了那種幾千塊甚至一萬塊以內的花費。這些費用，大多數人咬咬牙是可以承擔的。醫療保險真正的作用，是防止那種你根本承受不了的情況，比如進了ICU，一天幾千甚至上萬美元；或者做一個大手術，幾十萬美元，甚至更高。這種費用，是可以在很短時間內把一個人一輩子的積累清零的。
他又問，那可不可以等到需要的時候再買？這其實是一個很常見的誤解。在美國，醫療保險不是你想什麽時候買就什麽時候買的。每年隻有固定的一段時間可以購買，一般是在年底那幾個月。如果你錯過了這個窗口，除非有特殊情況，否則是不能臨時加入的。
換句話說，你不能等房子著火了再去買火災保險。
還有一個現實情況是，在美國的醫療體係裏，如果一個人沒有保險，很多行內人心裏會這樣想：如果你真的很窮，是可以拿到Medicaid的，也就是政府的醫療保險。所以如果你既沒有保險，又不符合低收入條件，而是選擇不買，這在某種程度上，是個人做出的風險決定。
不買保險，本質上是在賭。你在賭自己不會生大病，不會出意外，不會進醫院。問題是，這個賭一旦輸了，代價往往不是幾千、幾萬，而是可能改變一生的經濟狀況。
有人說，生病了可以選擇治或不治，這在某些情況下是對的；但真到了住院那一步，很多事情就不完全由你自己決定了。
所以我的建議其實很簡單：就算你身體很好，也至少要有一個保險，哪怕是免賠額很高的那種。你買它，不是為了日常看病省那點錢，而是為了在最壞的情況下，不至於被一次醫療事件拖入財務上的災難。
對於來美國旅遊或探親的人，我個人也建議購買一份旅遊醫療保險。一旦在美國生病或發生意外，沒有保險會帶來很大的經濟風險。美國的Medicaid主要是為本國居民設立的，在一些州和特定情況下，也可能在緊急醫療時為部分無證移民提供有限覆蓋，但這種保障通常並不適用於短期來訪的遊客，而且具體能否獲得也不確定。因此，從實際和可靠性的角度來看，最穩妥的做法，還是提前購買旅遊保險，以應對突發的醫療需求。
希望有一天，美國社會能夠達成這樣一個共識：需要一種更統一的全民醫療保障體係，至少讓每個人在醫療支出上有一個可以承受的上限，比如每年不超過10萬美元。
另外是年輕人，超過26歲但尚未工作或仍在上學，這些人可以通過學校購買保險，費用一般也不高。對於年輕、健康的人來說，保費通常明顯低於年長人群，大約三四百美元每月。
對於收入低的人群，各州都有一定的收入標準，如果家庭收入較低，可以通過Medicaid獲得醫療保險，個人負擔很少甚至免費。
問題主要出在這樣一類人：他們原本有工作，收入不低，但突然失去工作。在失業期間，他們既失去了雇主提供的保險，又因為收入標準的原因無法符合Medicaid的條件，這時如果自己購買保險，費用就會變得很高。對於五六十歲的夫妻來說，每月保費超過兩千美元並不少見。
還有一類是個體經營者或小生意者，需要自行購買保險。由於個人購買的費用同樣較高。這些人往往並不貧窮，甚至有一定資產。對他們來說，現實的困難在於如何取舍：是把每月幾千美元用於房貸或投資，還是用於醫療保險。這也是美國醫療體係中一個存在的痛點。 65歲以上老人有聯邦Medicare,基本可安心。