冠狀病毒大流行的已近乎2 年，美國和許多其他國家/地區的 COVID-19 病例、住院和死亡人數正在上升。盡管有效疫苗和新療法廣泛可用，但美國許多地區的衛生係統急診科和重症監護病房再次被未接種疫苗或醫學上脆弱的患者所占滿。盡管這些嚴重病例中的大多數是由於自 2021 年 5 月以來一直占主導地位的 Delta 變體造成的，1最近發現的Omicron 變體正在迅速取代 Delta，成為最常見的 SARS-CoV-2 變體。COVID-19 疫苗接種還未被普遍接受以及 Omicron 變體的出現是當前大流行的關鍵因素。疫苗仍然是控製COVID-19 和幫助將大流行轉移到下一階段的最重要工具。然而，在美國，疫苗接受度不理想仍然是一個主要問題，至少部分與錯誤信息和政治分歧有關。截至 2021 年 12 月 20 日，美國已接種了近5 億劑 COVID-19 疫苗，足以為大約 62% 的人口完全接種疫苗。2此外，大約30% 的人口接受了加強劑量。然而，疫苗接種率因地域而異，9 個州和波多黎各有超過 70% 的人口完全接種了疫苗，而在4個州，這一比例低於 50%。2鑒於 Delta 和 Omicron 變體的高傳染性，目標應該是將整個美國人口的疫苗接種覆蓋率提高到 80% 至 85% 以上。但是，如果沒有廣泛實施的授權，特別是雇主和教育機構的授權，這個目標不太可能實現。雖然強製執行是提高疫苗接種率的有效手段，但美國疫苗強製執行的未來正在法庭上見分曉，並且仍然不確定結果。 2021 年 12 月 17 日，俄亥俄州辛辛那提市的一個上訴法院小組允許拜登總統繼續推進對大型私人雇主的疫苗授權，從而推翻了先前關於一項可能影響數百萬美國工人的要求的決定。3預計基於聯邦私人雇主的疫苗授權最終將由美國最高法院裁決。在可預見的未來，接種率高的社區可能會比接種率低的社區表現更好，臨床上嚴重的感染主要發生在未接種疫苗的人群中。2021年 11 月下旬，在南非和博茨瓦納發現了 SARS-CoV-2 的 Omicron 變體，很快被世界衛生組織列為關注變體，再次改變了大流行的軌跡。雖然關於 Omicron 的流行病學還有很多有待了解，但現有數據表明，該變體比 Delta 變體更易傳播，並且能夠顯著逃避免疫（即逃避疫苗或先前自然感染後產生的抗體提供的免疫保護）。自最初確診以來，Omicron已在 90 多個國家和美國 46 個州檢測到。然而，與南非和博茨瓦納相反，當 Omicron 出現時，那裏的 COVID-19 病例已經很少了，但Omicron 出現時，美國的 Delta 變體還在病例持續激增。截至 2021 年 12 月 20 日，在美國，約有平均每天 7萬人住院，有 1300 人死於 COVID-19。在全美國範圍內，在不到 3 周的時間裏，Omicron 已成為主要變體，目前在截至2021 年 12 月 18 日的一周的樣本中占 73%。鑒於南非和歐洲以及現在在美國的經驗，Omicron 可能會取代Delta 而成為世界上大部分地區的主要變體。目前大多數住院和死亡病例都發生在未接種疫苗的人群中；然而，所謂的突破性感染越來越多地在已完全接種疫苗的個體中被診斷出來，甚至在那些接受加強劑量的個體中也被診斷出來。迄今為止，這些感染中的大多數尚未導致臨床上嚴重的疾病。雖然疫苗接種並不能預防所有感染，但迄今為止，疫苗接種已為預防嚴重疾病、住院和死亡提供了保護。4當前疫苗對與Omicron 變體相關的嚴重疾病的保護程度需要仔細監測。Omicron 在受體結合域 (RBD) 和 N 端域 (NTD) 中出現了多個突變，這些突變與更有效的細胞進入、免疫逃避和感染性增加有關。盡管信息仍在不斷湧現，但現在看來可以肯定的是，Omicron 的傳播率可能是 Delta 的 2 到 3 倍，而且針對Omicron 的疫苗接種效果也可能會降低。盡管如此，2 劑 BNT162b2 (Pfizer-BioNTech) 疫苗對需要住院治療的 COVID-19 嚴重並發症提供 70% 的保護，但對 SARS-CoV-2 實驗室確診的症狀感染僅提供33% 的保護（基於來自未經同行評審的581 例有症狀的 Omicron 病例、56 439 例 Delta 病例和 130 867 例陰性對照報告）。5給予加強劑可將Omicron 對有症狀感染的保護提高到約 75%。另一份基於 30 名既往感染過 SARS-CoV-2 的人的未經同行評審的報告表明，之前的感染誘導免疫無法提供保護，但以前感染過 COVID-19 並至少接受過一劑 mRNA 疫苗的人還是可以抵禦 Omicron的。6就疾病的嚴重程度而言，數據更為有限，但目前沒有明確的證據表明 Omicron 會導致更嚴重的疾病，來自南非的一些報告表明，疾病可能比與 Delta 變體相關的疾病更輕。7然而，疾病嚴重程度降低的報告可能會被早期病例患者的年齡較小以及病例之間的滯後以及住院和死亡人數的增加所混淆。丹麥最近的一份涉及 785 例 SARS-CoV-2 Omicron 變體病例的報告表明，Omicron 感染的嚴重程度可能不及 Delta 引起的感染。8另一個問題是美國食品和藥物管理局目前授權的大多數單克隆抗體（可能除了 sotrovimab）對 Omicron 的體外活性很少或沒有。9尚無關於包括瑞德西韋、莫努匹拉韋和尼馬瑞韋 （remdesivir,molnupiravir, and nirmatrelvir）在內的抗病毒治療有效性的變體特異性數據，但由於這些抗病毒藥物的作用機製，預計它們的活性不會受到影響。作為對 Omicron 的回應，拜登政府已授權為 16 歲以上的任何人提供加強注射，將乘坐飛往美國的國際航班所需的 COVID-19 檢測結果呈陰性的時間從72 小時縮短至 24 小時，並且正在準備向所有美國居民免費提供對 SARS-CoV-2 的快速檢測試劑。加強對疫苗有效性的監測是聯邦應對措施一個方麵。隨著 Omicron 變體的傳播導致突破性病例的數量增加，一個考慮因素是是否將感染算作已接種一次疫苗“劑量”。雖然一些證據表明，先前感染 SARS-CoV-2的人在接種劑量少還產生較高免疫反應，，10當前疾病控製和預防中心 (CDC) 的建議不支持在突破性感染後或接種前感染後不用再接種一劑疫苗。是否應修改“完全接種疫苗”的定義以包括：3 劑 mRNA 疫苗（初始疫苗係列加上加強疫苗），也有人對此提出疑問。當國際旅行、就餐、參加室內活動或由於強製要求需要疫苗接種狀態時，如何定義“完全接種疫苗”很重要。目前，CDC 表示完全接種是指在接種強生/詹森單劑疫苗或第二劑 mRNA 疫苗後 2 周。然而，越來越多的大學、體育組織和現在的新墨西哥州將全麵接種疫苗定義為初始疫苗係列加上加強針。盡管有疫苗和治療方法的進步，但美國正在進入迄今為止大流行最危險的階段。未來幾周可能會帶來三重呼吸道病毒威脅：Delta、Omicron 和季節性流感。與去年流感活動異常低的情況不同，除了 COVID-19，今年冬天可能會有一個重要的流感季節。一些大學校園已經報告了甲型流感（H3N2）的爆發。到目前為止，全國的流感病例數仍然很低，盡管 CDC 監測表明，已有 2000 多個呼吸道樣本的流感檢測呈陽性，超過了整個 2020-2021 季節。為了減輕這些影響，尤其是對醫療資源的壓力，需要大力增加針對流感和 COVID-19 的疫苗接種，包括加強劑量。對於未接種疫苗的人來說，冬季可能是重病和死亡風險增加的時期。對於接種過疫苗的人，尤其是那些已經加強免疫的人，感染更可能是輕微的，不需要就醫。雖然 Omicron 變體的起源尚不確定，但 SARS-CoV-2 的持續全球傳播增加了出現其他變體的可能性。因此，國內控製 COVID-19 努力的成功還依賴於對新出現的變種的有效監測和全球疫苗的獲取。因此，穩定全球疫苗供應以及疫苗接種和加強針接種的努力不僅對於資源有限國家降低發病率和死亡率（並幫助保護經濟）至關重要，而且還將支持高收入國家的應對措施。雖然大流行顯然還沒有結束，但控製傳播和繼續開展基本活動的工具已經有了，隻是現在必須緊急使用。
Omicron 的冬天——不斷演變的 COVID-19 大流行
Carlos delRio, MD1; Saad B. Omer, MBBS, MPH,PhD2; Preeti N. Malani, MD, MSJ3,4Author Affiliations Article InformationJAMA. Published online December 22, 2021.doi:10.1001/jama.2021.24315
