應對2021 年夏季SARS-CoV-2 的 Delta 變體
作者：Carlos del Rio, MD1,2; Preeti N. Malani, MD, MSJ3,4; Saad B.Omer, MBBS, PhD5,6
安全高效的 SARS-CoV-2 疫苗的可用性增加了在美國和世界範圍內持久控製 COVID-19 的可能性。在疫苗供應和交付方麵遇到最初的挑戰之後，美國居民接種疫苗方麵取得了重大進展。隨著2021 年春季的到來和疫苗接種率的提高，特別是在嚴重感染和並發症的高風險人群中，病例、住院和死亡人數穩步下降。
截至 2021 年 8 月 16 日，美國疾病控製與預防中心(CDC) 估計，美國有1.687 億人已完全接種疫苗，占人口的50.8%，占疫苗合格人口的59.4%。1 然而，各州的疫苗接種率存在很大差異，佛蒙特州最高為76.9%，阿拉巴馬州最低為44%。此外，免疫接種率已經趨於穩定，這主要是由於缺乏對疫苗接種的各個行為方麵的關注，尤其是需要向美國幾乎每個符合條件的人接種一種全新的疫苗。
最新一波感染與 SARS-CoV-2 Delta 變體的出現密切相關。與其他 RNA 病毒一樣，隻要持續傳播持續存在，SARS-CoV-2就會不斷變異，並出現新的變體。如果一種變體為病毒提供了選擇性優勢，它就會變得更加普遍。2
美國衛生與公共服務部成立了一個 SARS-CoV-2 跨部門小組，該小組創建了一個分類係統，其中包括感興趣的變體、關注的變體和嚴重後果的變體。B.1.1.7 (Alpha)、B.1.351 (Beta)、P.1 (Gamma) 和B.1.617.2 (Delta) 變體都是“關注變體”，即具有 1 個或多個使病毒更容易傳播的突變，使病毒對治療的反應減弱，或影響疫苗對抗病毒的效果。3
Delta 變體於 2020 年 12 月在印度首次發現，在一個幾乎未接種疫苗的國家迅速傳播，並導致大量病例、住院和死亡。在英國，盡管疫苗接種覆蓋率很高，但Delta 變體也迅速傳播，不過住院和死亡人數的增長要慢得多。一些公共衛生專家推測，這種迅速傳播至少部分是由於該國決定推遲接種第二劑疫苗所造成的。在美國，Delta變體於2021 年3 月首次被發現。此後，Delta 成為美國的主要變體，並引發了新的感染波浪，尤其是在美國東南部社區疫苗接種率較低的地方。事實上，Delta的傳播在很大程度上反映了美國疫苗接種覆蓋率的不均衡，在疫苗接種率低且公共衛生緩解措施有限的州中，病例數、住院率和死亡人數大幅增加。
Delta 變體具有高度傳染性，估計比 Alpha 變體的傳染性高出約 60%，並且 CDC 提出了其基本繁殖率（R0；即從感染者傳播到其他易感人群的繼發感染病例的估計數量）介於5 和8 之間。一個簡單的計算可以幫助說明這種R0 增加的影響。如果R0 為2.5 的病毒在完全易感人群中傳播，則估計在10 個傳播周期後會導致9，536例感染。然而，對於R0 為6 的病毒，10個傳播周期則可能導致估計60，466，176 次感染。雖然目前的流行的重點是Delta 變體，但隻要在美國和全球範圍內的傳播受不到控製，其他變體無疑會出現。
人們開始了解可用疫苗提供的針對 Delta 變體的保護。來自英國的數據表明，1 劑Pfizer-BioNTech BNT162b2 或 AstraZeneca-Oxford ChAdOx1 nCoV-19 疫苗不足以預防Delta 變體的症狀性感染，但2 劑疫苗可將有效性分別提高到88%和67%，這仍然低於兩種疫苗提供的針對Alpha 變體的保護。4Janssen/Johnson & Johnson 疫苗報告了類似的發現，但這些數據尚未公布。5 越來越清楚的是，雖然突破感染仍然很少見，但確實在 Delta 變體中發生；然而，目前可用的疫苗對嚴重疾病、住院和死亡仍然非常有效。在美國發生的絕大多數嚴重病例都是未接種疫苗的人。
由於Delta變體的出現，以及免疫力減弱的初步和不一致的數據，不同國家的決策者便製定了不同的政策建議。例如，德國和以色列已宣布計劃為以前接種過疫苗的個人提供額外的疫苗劑量（即加強注射，譯者注）。其他國家，例如阿拉伯聯合酋長國，已經實施了一些計劃，主要向以前接種過 Sinovac 和SinoPharm 疫苗的人提供額外的疫苗劑量。在這一點上，關於額外劑量的最可靠數據來自實體器官移植受者，其中額外劑量的 mRNA 疫苗增加了55% 個體的抗SARS-CoV-2 抗體水平。 6 基於這些和其他數據，2021年8 月13 日，美國食品和藥物管理局(FDA) 修改了當前的緊急使用授權，CDC現在建議在接種第二劑疫苗28 天後就可以向免疫功能低下的個體接種第三劑mRNA 疫苗。7 據估計，美國有 1000 萬人可能被視為免疫功能低下，但該建議僅適用於其中的一小部分，包括以下人群：
接受 CAR T 細胞或造血幹細胞移植（移植後 2 年內或接受免疫抑製治療）者
中度或重度原發性免疫缺陷（如 DiGeorge 綜合征、Wiskott-Aldrich 綜合征）者
使用高劑量皮質類固醇、烷化劑、抗代謝物、移植相關免疫抑製藥物、歸類為嚴重免疫抑製的癌症化療藥物、TNF 阻滯劑和其他免疫抑製或免疫調節生物製劑的積極治療者
盡管仍有許多未知數，但非常清楚的是，遏製並最終結束冠狀病毒大流行的唯一方法是讓更多人接種疫苗。在美國，疫苗接種率高的州（>70% 的人口）報告的疫苗突破性病例以及因COVID-19 住院和死亡的人數較少。然而，（作出是否）接種疫苗的決定已變得高度政治化，再加上廣泛的錯誤誤導的信息，導致雖然美國疫苗供應量大，疫苗需求卻低。最近幾周疫苗接種量有所增加，這可能是由於Delta 變異引起的病例數激增。雖然這是個好消息，但疫苗接種並不會立即產生效果，因為它需要數周（使用mRNA 疫苗需要5-6 周）才能實現全麵保護。
R0 為 6 時，將極難減緩 Delta 變體的傳播，因為群體免疫閾值（即需要完全接種疫苗、感染或兩者兼有以阻斷地方性傳播的人數比例）會升高到85%以上。8 然而，在許多情況下，即使是這種水平的疫苗接種也可能不夠阻止傳播。例如，在冰島，幾乎所有符合條件的人群都接種了疫苗；96% 的16 歲及以上女性和90% 的男性至少接種了1 劑SARS-CoV-2 疫苗，使其成為世界上接種率最高的人群之一，即使在冰島，Delta 變體的COVID-19病例也有所增加。但是，盡管病例有所增加，但與COVID-19 相關的死亡人數並未增加，而且被感染的接種疫苗的個體通常已康複而不會出現嚴重疾病。9 這些數據表明，即使沒有針對 COVID-19 實現群體免疫（鑒於Delta 變體），隨著SARS-CoV-2 由大流行趨向地方性流行，高水平的疫苗接種將有助於防止住院和死亡。
疫苗強製接種要求變得越來越普遍，如果沒有它們，美國不可能實現高疫苗接種水平。疫苗強製接種並不新鮮。（美國）所有 50 個州都規定了要求對衛生保健工作者、軍人和學童進行疫苗接種。許多州允許出於宗教、個人和醫療原因豁免，但加州在2019 年撤銷了對疫苗接種的個人和宗教豁免。雇主可以要求接種疫苗，有些已經這樣做了，但許多州都在推遲，直到FDA 完全批準COVID- 19疫苗。令人欣慰的是，迄今為止，法院支持機構接種疫苗的要求，迄今為止，已有700 多所學院和大學要求員工接種COVID-19 疫苗。
對疫苗強製接種有效性的研究表明，製定要求接種疫苗的“中間道路”方法可能是最理想的。10 如果選擇退出疫苗強製接種條件太容易，這些強製接種就不是很有效；然而，如果獲得豁免幾乎是不可能的，即使對於那些對疫苗有堅定的信念的人們，也會鑽空子去完全避免強製要求接種。10
隨著免疫工作從大規模疫苗接種模式轉向，醫生和其他醫療保健專業人員對於提高疫苗的接受度至關重要。數十年關於疫苗接受度和猶豫度的研究表明，臨床醫生是最值得信賴的疫苗信息來源。對於COVID-19 疫苗而言，情況仍然如此。幸運的是，人們越來越關注衛生保健專業人員與患者就疫苗進行交流的循證方法。直到最近，這一證據還沒有完全轉化為基於技能的培訓，但這也在進行著。
Delta 變體對控製美國和全球的 COVID-19 大流行提出了嚴峻挑戰。有效應對這種令人生畏的變體將需要基於證據的反應，不幸的是，美國的許多州並非如此。疫苗是保護醫療基礎設施和經濟並最終遏製大流行的唯一途徑。增加對接種疫苗猶豫不決的人群的接種需要每個人的全麵參與和完全承諾，包括政府官員、臨床醫生、公共衛生從業人員和社區成員。民選的官員和其他的製定政策的人應該為支持疫苗接種，支持公共衛生緩解對策作出自己的努力。
Corresponding Author: Carlos del Rio,MD, Emory University School of Medicine, 49 Jesse Hill Jr Dr SE, FOB Room 201,Atlanta, GA 30303 (cdelrio@emory.edu).
Published Online: August 18, 2021.doi:10.1001/jama.2021.14811
Conflict of Interest Disclosures: Dr del Rio reported receiving grants from the NIH/NIAIDEmory Vaccine and Treatment Evaluation Unit. No other disclosures werereported.
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