擬議的SARS-CoV-2感染引起的疾病分期

 

盡管對嚴重急性呼吸係統綜合症-冠狀病毒-2（SARS-CoV-2）大流行的許多反應都集中在冠狀病毒病-19（COVID-19， 又稱新冠）疾病上，但越來越多的證據表明，除了急性期外，至少還有2個時期在時間上似乎與SARS-CoV-2感染有關：罕見的急性後高炎症性疾病（postacute hyperinflammatory illness）以及晚期炎症和病毒後遺症（late inflammatory and virological sequelae. ）。這三個疾病時期不僅在人群水平上定義了SARS-CoV-2感染的時間過程，而且與宿主-病毒相互作用的不同階段相吻合。

 

描述SARS-CoV-2感染的疾病時期（包括臨床表現和發作時間），其病理生理基礎以及相關的關鍵實驗室發現的理論框架可能有助於更全麵和有序地理解SARS-CoV-2感染的自然病史，並加大研究力度。在擬議的框架內，患者可能會遇到這些疾病時期的任何組合，也可能沒有症狀而無症狀感染（圖）。

 

圖。擬議的以人群為基礎的SARS-CoV-2感染症狀框架

?COVID-19代表冠狀病毒病-2019; SARS-CoV-2代表嚴重急性呼吸係統綜合症-冠狀病毒-2。a以人口為基礎的框架是指這些疾病是在人群水平上觀察到的，不一定在任何給定的個體中觀察到。

 

急性感染或COVID-19（Acute Infection or COVID-19）

 

急性感染或COVID-19代表SARS-CoV-2感染後的初始發病期，並且在這3個疾病期中，對本段我們知道的最多。 

 

COVID-19體征或症狀（例如咳嗽，發燒，呼吸困難）的發作與病毒複製和初始宿主免疫反應有關。

 

無症狀的SARS-CoV-2感染可能發生在3％至67％的感染患者中，並且之後也可以有另外兩個疾病時期；因此，症狀性感染不是以後疾病的必要先兆。

 

急性感染的持續時間通常為數天至數周。實驗室的主要發現包括SARS-CoV-2成分的陽性檢測結果（即逆轉錄酶-聚合酶鏈反應[RT-PCR]陽性或抗原檢測），然後進行血清抗體轉化（即，在最初症狀出現後2周內，大多數患者的IgM或IgG陽性）。

 

急性後高（過度）炎症性疾病（Postacute Hyperinflammatory Illness）

 

急性SARS-CoV-2感染後在兒童和成人中都觀察到一種罕見的多係統炎性疾病。與病毒複製和細胞死亡導致的早期炎症不同，過度（高）炎症可能發生在器官係統中，不同於在COVID- 19開始， 此時已無法在宿主清除SARS-CoV-2感染。該疾病的病理生理學仍在研究中，但可能是因為宿主免疫反應失調而引起的多係統炎症綜合征（multisystem inflammatory syndrome， MIS）， 在兒童稱為MIS-C， 在成人稱為MIS-A。MIS-C和MIS-A大約在SARS-CoV-2感染發生後2-5周出現。

 

患者可能具有明顯的心血管和胃腸道表現，以及與高炎症狀態川崎病 （Kawasaki disease）相似的皮膚病學和粘膜皮膚表現。

 

實驗室檢查可能顯示出炎症標誌物（例如C反應蛋白和鐵蛋白水平）升高，凝血障礙（例如D -二聚體）和升高的心髒標誌物（例如，肌鈣蛋白水平）。發現MIS-C和MIS-A患者幾乎普遍呈抗體陽性，但許多人SARS-CoV-RT-PCR檢測結果均為陰性感染。MIS-A的範圍尚未像MIS-C那樣有充分的理解，這可能是因為與兒童相比，成年人COVID-19通常合並症更多，病情也更嚴重，這使得很難將過度炎症與成年人急性感染加以區別開來。

 

晚期炎症和病毒性後遺症（Late Inflammatory and Virological Sequelae）

 

幾種傳染病的後遺症，包括萊姆病，梅毒和埃博拉病毒以前都已觀察到。此類後遺症的病因學特征並非都很清楚，但可能反映出急性感染期的器官受累，長期高炎症狀態的表現，長期或難治的疾病進程後出現的身體虛弱或心理後遺症，或持續的與宿主病毒庫有關的病毒活動。

 

對SARS-CoV-2感染的後遺症的了解仍然有限，特別是因為早期報告病例係列已選擇了沒有任何對照組。在一項研究中，在143名先前住院的患者中，有87％在首次出現COVID-19症狀發生後60天出現了一種或多種持續症狀（包括疲勞，呼吸困難，關節痛和胸痛）。這些晚期後遺症並不限於需要住院的病人。但是，在人群水平上關於晚期後遺症程度的數據非常有限。一些報告描述了晚期後遺症涉及到心血管，肺，神經和心理表現。這些晚期後遺症的病因仍不確定。

 

在本擬議框架中的第三個疾病時期是SARS-CoV-2感染的後遺症，可能歸因於炎症或病毒宿主反應，通常發生於初次感染後約4周，但持續多久至今尚未能確定。

 

隨著大量SARS-CoV-2“長途運送者（long haulers）”患者困境詳細報道， 人們對後遺症的興趣也持續增長。目前，有關患者的潛在病理生理，疾病持續時間或長期預後的信息非常有限。COVID-19的後遺症可能代表多種綜合征，這是因本病病譜的獨特病理生理過程導致的。

 

公共衛生健康意義

 

越來越多的證據將進一步完善這個擬議的框架，尤其是關於急性後炎症期和後遺症的證據。但是，該框架可能為了解SARS-CoV-2感染的發病率和死亡率的程度提供有用的方法，並且可能對公共衛生監測，臨床研究，未來治療和衛生服務計劃產生重要影響。急性COVID-19隻是歸因於SARS-CoV-2相關疾病的發病率和死亡率的一部分。在此之前，理所當然，大多數努力都集中在急性疾病的預防和治療上。但是，未來的醫學和社會幹預措施必須考慮到SARS-CoV-2引起的所有疾病，其成本和後果超出了最初的病例診斷和治療範圍。

 

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Corresponding Author: Amish Talwar, MD, MPH, US Centers for Disease Control and Prevention, 1600 Clifton Rd NE, Mailstop H21-3, Atlanta, GA 30329 ([e-mail]).