風城黑鷹
善待自己的身體
Covid-19 與內科
Redberg, R et al
盡管嚴重急性呼吸係統綜合症-冠狀病毒-2（SARS-CoV-2）還是很新的東西，但許多臨床醫生仍將冠狀病毒病-2019（COVID-19）視為一種內科疾病，這與將近40年前 HIV / AIDS大流行初期的相似。評估COVID-19的多樣化的表現並確定治療患者的最佳方法是內科的基本要素。缺氧可能發展為急性呼吸窘迫綜合征，腎衰竭，心肌炎和血栓形成，這些都是內科醫生一直治療的疾病。
最緊迫的臨床問題包括確定傳統的治療方式是否適合每種COVID-19的表現，處理大量患者對醫務人員和資源是一種挑戰，還有是否有足夠的個人防護設備以確保所有人的安全。
COVID-19的幾個令人驚訝的方麵增加了治療和預防新感染的挑戰。 SARS-CoV-2的感染範圍很廣，患者可能完全是良性和無症狀的感染，而另一些患者卻可能迅速致死。此外，感染SARS-CoV-2的個體在出現症狀之前和出現症狀後不久最具傳染力。如果隻有那些有症狀的人能夠傳播該病毒，那麽控製大流行病將變得更加容易，也就不那麽令人擔憂。
由於缺乏來自隨機臨床試驗指導治療的證據，使患者的臨床護理變得複雜。有關患者護理的觀察數據可以快速獲得。然而，觀察性研究天生就容易混淆，缺乏隨機對照。因此，即使嚴格分析數據，觀察性研究也可能有幫助，但不能替代隨機臨床試驗的數據。考慮使用皮質類固醇激素來治療COVID-19一直是最具挑戰性的問題之一。在大流行的早期，來自中國武漢的一項觀察性研究 (Wu)（已報道了許多第一例病例）描述了甲基強的鬆龍（methyprednisonlone)與死亡率降低之間的關聯。在201例COVID-19肺炎患者中，有42％出現急性呼吸窘迫綜合征, 甲基強的鬆龍治療與死亡風險顯著降低相關（危險比，0.38； 95％CI，0.20-0.72）。盡管這項有趣的研究表明使用廣泛可用的廉價藥物會帶來好處，但這一發現可能是錯誤的，特別是因為許多臨床試驗還沒有發現皮質類固醇對急性呼吸係統疾病的患者有效。
在Wu等進行的研究之後，有一項更大的開放標簽的隨機臨床試驗，該試驗針對6400名懷疑或確診SARS-CoV-2感染的患者進行了治療。Covid-19治療試驗的隨機評估證實類固醇對需要有創機械通氣或無需機械通氣（隻要氧氣）的嚴重呼吸係統疾病患者具有保護作用，但對在基線時不需要呼吸支持的患者則沒有作用。
其他數據表明，在需要有創機械通氣的COVID-19患者中，死亡率較高，因此應盡可能避免有創機械通氣。此外，對呼吸機的擔憂或供應不足也激發了人們對無創呼吸支持的興趣。一種方法是俯臥定位，這是一種用於患有嚴重急性呼吸窘迫綜合征的插管患者的輔助治療方法，已經使用了很多年。在大流行初期，臨床醫生開始對尚未插管的患者使用俯臥位。在一個案例係列中，紐約市的研究人員研究了29例COVID-19和急性低氧血症性呼吸衰竭的患者，這些患者需要通過麵罩吸入最高15 L / min的氧氣或通過鼻導管吸入最高6 L / min的氧氣。盡管能夠改善的幅度差異很大（範圍為1％-34％），但所有能夠平躺的患者（29名患者中的25名）的血氧飽和度均通過脈搏血氧儀（Spo2）進行了測量。俯臥位1小時後，總共19名患者（66％）的Spo2水平達到95％或更高，並且比俯臥位1小時後Spo2水平仍低於95％的患者進行插管的可能性較小（37％vs 83％）。
大流行還說明了需要足夠數量的專科醫生，許多醫院係統已經在設計創新策略和人員調動，以應對重症監護需求突然增加的挑戰。當需求超過專科醫師的需求時，醫學界（許多退休或非執業醫師更新了重症監護室的技能）表現出了極大的公共精神，為重症患者提供護理。
盡管醫生和公共衛生專家盡了最大的努力，但COVID-19的發病率和死亡率仍在繼續增加，據報道，在很多州，與大流行相關的實際感染率和死亡人數可能低估了，同樣，在SARS-CoV-2感染的血清流行率數據分析中，包括全美國10個地區的16，025人血清樣本，Havers等人估計的感染總數（從所測得的SARS-CoV-2血清樣本呈陽性的人）比研究之前在每個位置報告的確診COVID-19病例數高6至24倍。這項研究強調了擴大主動監視策略（主要通過聚合酶鏈反應測試）的重要性，以在感染他人之前識別出無症狀或症狀輕微的SARS-CoV-2感染者。
這種大流行也使人們注意到了美國醫療體係中的許多不平等和不足之處。大流行開始後不久，很明顯，低收入者更容易感染SARS-CoV-2感染，至少部分原因是他們生活在比較擁擠的住所中，並且從事無法進行遠程作業的工作。例如，Sterling等[采訪了33位家庭護理人員，他們在紐約市照顧SARS-CoV-2感染患者。女性占絕大多數（97％），黑人占64％，西班牙裔占18％。在這些對話中，作者確定了出現的主要主題，這些主題圍繞著這些前線工人的脆弱性和隱形性，他們的培訓，職業介紹所提供的信息和用品的變化以及他們的感受。被迫在工作和個人生活中做出艱難的取舍。
死亡率範圍主要是老年人，但沒有年齡段會逃掉，這也使姑息治療和預先護理計劃成為重要問題。對於需要短期或長期護理的老年患者，機構護理的不足之處也變得更加明顯。療養院一直在努力通過適當的個人防護設備來保護老年人和雇員的安全。許多人禁止所有或大多數訪客，這對那些無法拜訪父母和嚴重錯過看看孫子孫輩的祖父母的家庭來說是一種痛苦。
大流行導致與COVID-19無關的衛生服務的使用率大幅下降，即使JAMA Internal Medicine堅持認為有時較少的醫療保健效果有時會更好，但如果可以更清楚地了解COVID-19大流行的積極後果，那就是那些醫療是必要的，那些不是必需的。盡管至關重要的是要隨時提供基本的服務和護理，但美國醫療保健每年有近1萬億美元的巨額浪費。在大流行期間大量減少衛生服務後，仔細研究數據和結果，可能有助於明智地使用衛生保健資源和程序。 COVID-19大流行在內科及其他領域提出了許多挑戰。隨著人們對治療方法的了解越來越多，人們對公共衛生的重要性以及明智地使用衛生保健的認識也越來越多。
Article Information
Corresponding Author: Rita F. Redberg, MD, MSc, Department of Medicine, University of California, San Francisco, 505 Parnassus Ave, PO Box 0214, San Francisco, CA 94143 (rita.redberg@ucsf.edu).
Conflict of Interest Disclosures: Dr Redberg reported receiving research funding from the Arnold Ventures Foundation, the Greenwall Foundation, the Flight Attendant Medical Research Institute, and the National Institutes of Health. No other disclosures were reported.
Viewpoint
September 22/29, 2020
Internal Medicine and COVID-19
Rita F. Redberg, MD, MSc1,2; Mitchell Katz, MD3,4; Robert Steinbrook, MD5,6
Author Affiliations Article Information
JAMA. 2020;324(12):1135-1136. doi:10.1001/jama.2020.15145
