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Covid-19 與心髒病
最初關於冠狀病毒病-2019流行病學（COVID-19）的報道來自中國武漢，這些報告預示了老年患者和潛在有心血管疾病患者感染Covid-19後發生嚴重並發症的風險，包括發展為急性呼吸窘迫綜合征，心源性休克，血栓栓塞事件和死亡。這些觀察結果隨後在全球許多報告中得到了證實，包括來自歐洲和美國的研究。造成這些人群脆弱的機製尚未完全闡明，但是有幾種可能性。其中一些不良後果可能反映出患有慢性疾病的老年人的基本脆弱性，類似於流感感染後並發嚴重肺炎。此外，在缺氧情況下與心肌需氧量增加相關的2型心肌梗塞的發展可能是一個主要問題，並且在慢性冠狀動脈疾病的患者中，急性全身性炎症發作也可能會導致斑塊不穩定，從而加劇急性冠狀動脈綜合症，如在流感爆發期間也有報道。
但是，在當前大流行的簡短時間表中，許多文章著重指出了觀察到一係列的的心血管後果，強調了某些特征似乎是COVID-19所特有的，盡管嚴重的急性呼吸綜合征-冠狀病毒-2（SARS-CoV-2）通過上呼吸道，其親和力和與血管緊張素轉換酶2（ACE2）受體的選擇性結合（動靜脈血管內皮以及呼吸道上皮中ACE2含量豐富）造成了COVID-19是一種血管感染，與呼吸道感染並列不相上下，這樣還引起嚴重的血管相關並發症。這可以解釋為什麽高血壓是與不良後果相關的心血管疾病之一。在大流行的早期階段，高血壓，左心功能不全或其他心髒疾病患者使用ACE2受體作為病毒進入細胞的靶點引起了有關開始或繼續使用ACE抑製劑和血管緊張素受體拮抗劑治療的擔憂。隨後，許多研究表明，這些藥物不會增加感染者的感染敏感性或疾病嚴重程度，因此支持了學術界的建議，即在發生COVID-19感染的患者中不應停用這些藥物。
動脈或靜脈血栓形成是嚴重COVID-19感染的標誌，與強烈的全身性炎症和免疫反應期間釋放的血管損傷和促血栓形成的細胞因子有關。這為包括急性冠狀動脈綜合征，缺血性中風，肺栓塞和其他多個器官係統的缺血性損傷形成在內的嚴重血栓並發症創造了條件。此類事件會使任何患有COVID-19的患者的病情複雜化，但對患有心血管疾病的患者尤其具有破壞性。
COVID-19感染的另一個獨特方麵是心肌損傷，這在流感患者是未遇到的，表現為循環肌鈣蛋白，肌酐激酶-MB和肌紅蛋白（troponin, creatinine kinase-MB, and myoglobin）水平升高。患有嚴重COVID-19感染並隨後有心肌損傷跡象的住院患者，院內死亡的風險很高。肌鈣蛋白升高是最令人擔憂的問題，當腦鈉肽（brain natriuretic peptide）水平升高時，這種危險會進一步加重。盡管心肌損傷可以反映出與COVID-19相關的急性冠狀動脈事件，但是大多數接受血管造影的肌鈣蛋白升高的患者並沒有心外膜冠狀動脈阻塞。相反，患有心肌損傷的患者發生急性呼吸窘迫綜合征的可能性較高，D-二聚體水平升高，並且炎症生物標誌物（例如C反應蛋白和降鈣素）顯著升高，表明缺氧，微血管血栓形成和全身性炎症相結合導致心肌損傷。心肌炎是心肌損傷的候選解釋，但一直難以確定。然而，基於臨床表現和非侵入性成像結果，病例報告中已經報道了心肌炎的特征，但是迄今為止，基於心肌活檢或屍檢的確診心肌炎一直是罕見。相反，心肌組織樣本更典型地顯示出血管或血管周圍炎症（內皮炎）而無白細胞浸潤或心肌細胞損害。
關於醫院幸存者中COVID-19感染的中長期後遺症仍存在重要的未知數。在一係列屍檢中，死於確診的COVID-19而無暴發性心肌炎的臨床或組織學證據的患者中，在39例患者中有24例在心肌組織中鑒定出病毒RNA，其中16例病毒載量超過1000拷貝/μgRNA。細胞因子反應小組在病毒RNA水平較高的16個心肌樣本中顯示了6種促炎基因（腫瘤壞死因子，幹擾素γ，CCL4和白介素6、8和18）的上調。
在COVID-19幸存者中，亞臨床病毒載量和相關的細胞因子反應是否可能轉化為隨後的心肌功能障礙和臨床心力衰竭，需要進一步研究。但是，最近的生物標誌物和心髒磁共振（CMR）影像學研究的結果提供了支持這一擔憂的證據。在100名經確診的COVID-19感染恢複後接受CMR研究的患者中，有67名（在急性期期間不需要住院）急性期左室容積較大，射血分數低於對照組。此外，有78例患者的CMR心肌組織特征異常，T1和T2信號升高，心肌過度增強與心肌水腫和炎症相一致，高敏感性肌鈣蛋白T水平升高的患者71例。其中3例CMR異常最嚴重的患者接受了檢查。心肌活檢，並有活躍的淋巴細胞浸潤證據。值得注意的是，該係列的所有100例患者在CMR研究時均COVID-19測試陰性（急性感染後中位數為71天）。對這些相對較小係列的結果應謹慎解釋，直到獲得較大係列的隨訪，更長的隨訪結果和確定的臨床結果為止。但是，這些發現確實突顯了表麵上已康複的患者對COVID-19的長期心血管後果的不確定性。值得注意的是，通過美國國立衛生研究院（National Institutes of Health）的ACTIV（加速COVID-19治療幹預和疫苗）計劃，正在開展一項抗凝治療的隨機臨床試驗，以降低院後COVID-19感染的血栓形成並發症的風險。
此外，COVID-19的間接影響已成為一個主要問題。從COVID-19大流行期間的多次觀察證實，從2020年3月和2020年4月開始，ST段抬高型心肌梗塞和其他急性冠狀動脈綜合征的住院率突然且莫名其妙地下降。這是普遍的經驗，據報道單中心觀測，多中心注冊表和國家數據庫中的多個國家/地區有類似的發現。還報告了院外心髒驟停的令人擔憂的增加。這些數據表明，COVID-19影響了尋求醫療保健的行為，導致急診科中急性冠脈綜合征的出現減少，院外事件增多。未能尋求適當的緊急心髒護理可能導致觀察到死亡和心髒驟停的人數增加，超過了這一時期的預期平均水平，而最終尋求護理的人的預後結果則較差。心肌梗塞可能已恢複到基線水平，但隻有在患者迅速就醫且醫院係統不因COVID-19激增而使醫院係統不堪重負的情況下，結果才會改善。
鑒於COVID-19的持續，向公眾和患者傳達的明確信息應包括以下內容：注意心髒病發作的警告信號，及時采取行動以啟動緊急醫療服務，並在醫院立即尋求治療，醫院已這已采取了每一個步驟使之成為安全的地方。尤其是，不斷強調自危機爆發以來一直存在的最重要的考慮因素-戴上口罩並保持社交距離。同時，嚴格的證據以指導診斷和管理與COVID-19相關的心血管疾病的最佳實踐是全球性的當務之急。
Cardiology and COVID-19
Robert O. Bonow, MD, MS1,2; Patrick T. O’Gara, MD3,4; Clyde W. Yancy, MD, MSc1,4
Author Affiliations Article Information
JAMA. 2020;324(12):1131-1132. doi:10.1001/jama.2020.15088
