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成人COVID-19重症監護的處理

(2020-03-27 16:13:42) 下一個

越來越多的人氣管插管了，用呼吸機了，在重症監護時要注意一些什麽呢？

一）感染控製與檢測

1.對於進行產生氣溶膠(aerosol-generating) 的操作（例如氣管插管，霧化治療，開放抽吸）的醫護人員，除使用通常的個人防護設備（PPE）之外，建議使用大小適合的防毒呼吸麵罩（N95防毒口罩，FFP2, fitted respirator masks）代替手術口罩。（充分證據）

2.對於不用呼吸機的患者的常規護理，或對接受機械通氣的患者進行不產生氣溶膠的操作，除使用其他PPE之外，建議使用醫用口罩代替呼吸麵罩（弱推薦，低質量證據[LQE] ）。

3.獲取診斷性下呼吸道樣品（氣管內抽吸物）優於支氣管衝洗液，支氣管肺泡灌洗液和上呼吸道（鼻咽或口咽）樣品（弱推薦，LQE）。

二）血流動力學支持

1.對於成人休克的急性複蘇，建議采取以下措施：測量動態參數以評估對輸液反應性（弱推薦，LQE），采用保守的輸液策略（弱推薦，非常LQE），並使用晶體樣而非膠體液體（強烈推薦；中等度的證據）。平衡的晶體比不平衡的晶體更好（弱推薦，中等QE）。

2.對於成人休克，建議采取以下措施：使用去甲腎上腺素作為一線血管活性藥物（弱推薦，LQE），如果不能使用去甲腎上腺素，則使用血管加壓素或腎上腺素作為一線藥物（弱推薦，LQE）。如果沒有去甲腎上腺素不推薦使用多巴胺（強烈推薦，高QE）。如果僅使用去甲腎上腺素不能達到（60-65 mm Hg）的平均動脈壓目標，建議添加血管加壓素作為二線藥物（推薦弱，適度QE）。

三）通氣支持

1.如果Spo2低於90％，則建議開始補充氧氣（強烈建議，適度QE）。Spo2應保持不高於96％（強烈建議，中等度的證據）。

2.對於盡管進行了常規氧氣治療，還有急性低氧血症性呼吸衰竭，建議優先使用高流量鼻導管（HFNC）（弱推薦，LQE）。如果沒有HFNC，則建議試用無創正壓通氣NIPPV（建議不嚴格，非常LQE）。建議密切監測呼吸狀況是否惡化，如果發生惡化，應盡早插管（最佳做法）。

3.對於接受機械通氣且患有急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的成年人，建議使用低潮氣量通氣（預計體重為4-8 mL / kg），而不是高潮氣量（> 8 mL / kg）（強建議，中等度的證據）。建議目標平台壓力<30 cm H2O（強烈建議，中等QE）。建議使用較高的呼氣末正壓（PEEP）策略，而不是較低的PEEP策略（弱推薦，LQE）。

4.對於接受機械通氣且中度至重度ARDS的成年人，建議俯臥通氣12到16小時，而不建議非俯臥通氣（弱推薦，LQE）。建議使用必要時使用的神經肌肉阻滯劑（NMBA）代替持續NMBA輸注以促進保護性肺通氣（建議不嚴格，LQE）。

5.對於接受機械通氣但仍需優化通氣但仍存在嚴重ARDS和低氧血症的成年人，建議進行吸入性肺血管擴張劑試驗。如果未觀察到氧合迅速改善，則應逐漸減少治療（推薦強度低，非常LQE）。建議使用lung recruitment maneuvers（意在打開封閉的肺段，例如40 cm H2O吸氣保持40秒）（弱推薦，LQE）。階梯staircase（增量PEEP）lung recruitment maneuvers策略不推薦使用（強烈建議，中等度的證據）。對於某些患者，建議使用靜脈-靜脈循環進行體外膜氧合作用（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）或轉診至ECMO中心（弱建議）。

四）治療

對於沒有ARDS的接受機械通氣的成年人，建議常規使用係統性皮質類固醇激素（弱建議，LQE）。對於患有ARDS的患者，建議使用皮質類固醇（弱建議，LQE）。

在COVID-19接受機械通氣的呼吸衰竭患者中，建議使用經驗性抗菌/抗菌劑（無證據評級）；評估降級。

在發燒的重症成人中，建議使用藥物來控製溫度，而不是使用非藥物或不進行治療。不建議常規地使用標準IV免疫球蛋白。不建議使用恢複期血漿（Convalescent plasma）。沒有足夠的證據提出使用以下任何藥物的建議：抗病毒藥，重組幹擾素，氯喹/羥氯喹或托珠單抗（tocilizumab）。

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