JAMA：美國衛生界應對COVID-19的優先事項

在2019年12月下旬，中國武漢發生了一係列原因不明的病毒性肺炎病例.（1）最初的這批患者的疾病很快被稱為2019年冠狀病毒病（COVID-19），預示著由一種新型冠狀病毒——嚴重的急性呼吸係統綜合症冠狀病毒2（SARS-CoV-2）引起的大流行的到來。迄今為止，在60多個國家/地區已發生近90,000例病例，約有3000例死亡。世界衛生組織（世衛組織）已宣布這些事件為國際關注的突發公共衛生事件。

 

預計COVID-19疫苗的開發和生產將需要12到18個月的時間，即使這樣疫苗也可能無效。隨著臨床試驗的進行，治療學的發展速度可能會更快，但現在尚無法確定何時可以使用這種治療法。關於COVID-19，仍然存在許多不確定性，包括中國和其他國家的無症狀或輕度症狀病例數，人口的總體發病率以及世界各地不同國家的最終病死率。

 

盡管存在這些不確定因素，但很明顯COVID-19是一種危險的新流行病。鑒於此，需要采取重要行動，為美國衛生健保部門做好應對COVID-19的準備，並旨在通過公共衛生幹預措施減緩疾病的傳播。

 

審查和更新早期為流行病製定的準備計劃

 

在2009年春季，新型甲型H1N1流感的出現與導致嚴重疾病有關。沒有特定的疫苗可用-僅在感染高峰期過後才可以使用疫苗-而且有關爆發的軌跡還有很多問題。在2003年SARS流行和2005年A型禽流感（H5N1）流行之後，政府，醫院和企業一直在為大流行做了好幾年的準備。

 

2009年，大流行性流感計劃被激活，醫院急診室和重症監護病房（ICU）的患者人數激增，並部署了改進的診斷測試。在許多方麵，當前的冠狀病毒流行使人聯想到2009年流感大流行的開始。當時許多醫療機構在這些計劃上做了大量工作，並且在這些計劃仍然存在。機構現在應該將這些計劃用作以後所需計劃工作的基礎。從廣義上講，這些計劃涉及保護衛生保健工作者，如何應對工作人員短缺，患者人數激增，分診問題以及稀缺資源的管理。未參與這些計劃的機構應尋求學習其他機構，學習他們如何就處理這些複雜問題所提出建議。

 

 

為醫院和診所反應作準備

 

醫院和診所將在應對反應中發揮關鍵作用。這包括在急診室和急救中心建立用於分類和隔離懷疑感染患者的協議，以使SARS-CoV-2患者不會感染他人。需要在門診，透析中心和其他醫療設施（尤其是療養院，輔助生活中心和特別脆弱的人群的長期護理設施）中建立類似的程序，以使COVID-19不會破壞正常的醫療服務和加重疾病的直接發病率和死亡率。

 

應對COVID-19的一個嚴峻挑戰是如何保護衛生保健工作者和預防醫院感染，這是中國的主要問題。（2）這要將醫院管理方法，工程控製，醫院工作人員的特殊培訓以及對醫院工作人員的使用結合起來。

 

個人防護設備（personal protective equipment，PPE）。衛生保健領導者將需要與PPE供應商和政府機構緊密合作，以最大程度地生產製造和使用PPE。

 

由於一定比例的患者將是重症，需要重症監護幹預，因此ICU需要進行特殊的準備。該計劃包括評估ICU床位容量，通過其他護理場所（例如次級病房（step-down units）和麻醉後護理病房，機械呼吸機庫存和供應鏈）以及隔離和分類患者的後勤來增加ICU級病床空間的能力。許多醫院已經達到或接近滿負荷運轉，甚至流感季節高於平均水平也可能導致運營中斷。

 

在2009年的流感大流行中，許多嚴重急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者使用了體外膜肺（ECMO）等先進方法。應在資源允許的情況下，製定將ECMO用於COVID-19的標準。（3）此外，如果資源不足以治療所有需要的病人，則應製定有關護理危機標準和稀缺資源分配的醫院計劃。

 

臨床醫生將需要密切注意特定的臨床指南，隨著對COVID-19的了解越來越多，這些指南將不斷發展。但是，遵守現有的肺炎，敗血症和ARDS指南將有助於確保提供最循證的護理。這可能包括使用研究性抗病毒或單克隆抗體療法。

 

診斷測試需要快速發展與擴充

 

直到最近，所有的診斷測試都是由CDC進行的，並且都基於既往中國旅行的經曆以及臨床症狀。本周，州和公共衛生實驗室以及其他實驗室被授予開發和使用自己的SARS-CoV-2診斷測試的權限。這將允許進行更廣泛的測試，並且已經在美國各地測出了沒有到中國的旅行的新病例。（4）目前在5個主要城市開始對COVID-19進行監視的計劃已宣布。

 

為了更好地了解COVID-19所帶來的負擔，醫學和公共衛生專家需要將檢查範圍擴大到所有原因不明的ARDS或重症肺炎的患者，並最終擴大到具有與COVID-19一致的輕度症狀的患者。 CDC和公共衛生實驗室的設計目的不是按照診所和醫院進行流行病診斷所需的規模進行測試。為了達到高水平的測試能力，將需要主要的臨床診斷公司大規模開發和生產測試套件。診斷公司可能僅能夠將SARS-CoV-2添加到現有的基於核酸的呼吸道病毒檢測麵板中，或創建獨立的測試。理想情況下，此類診斷測試將是快速的，無需CLIA（Clinical Laboratory Improvement Amendments）且可在護理點使用。還需要進行血清學檢測，尤其是出於監視目的，以幫助確定準確的病死率。

 

需要向臨床醫生和公共衛生專家提供有關SARS-CoV-2診斷測試的操作特征的清晰的信息。他們需要知道這些測試的假陽性，假陰性和預測值，以做出最佳的臨床和公共衛生決策。準確測試個人SARS-CoV-2的能力在各個方麵來說都至關重要。

 

采取公共衛生行動以減緩流行病的傳播

 

從一開始，遏製SARS-CoV-2就構成了幾乎不可能的挑戰。最初在12月下旬確認了疫情，並於1月中旬開始了大規模遏製工作。該病毒通過呼吸道傳播，引起一係列疾病，包括非常輕度的病例，病毒在人與人之間有效傳播，流行倍增時間約為一周，並秘密傳播至少6周。隨著越來越多的國家有病例報告，包括那些與（武漢）疾病始發中心無關的病例，很明顯，世界上還有更多未被識別的病例，而且社區傳播正在許多國家發生。

 

在中國，COVID-19的傳播迅速而強烈，尤其是在武漢。目前尚不清楚這種模式是否會在世界其他城市出現。現在，公共衛生應對工作的一個重要目標應該是減少傳播速度和流行曲線的峰值。在季節性流感和大流行性流感中，不同的城市疾病流行經曆的高峰時間是不同的。努力減緩疾病在城市中的傳播可能有助於減輕疾病的高峰負擔。減緩傳播的最重要的公共衛生幹預措施是快速診斷和隔離病例。（5）在流行的早期階段，當病例數較少時，公共衛生工作者應在資源允許和允許的範圍內跟蹤病例的接觸情況。他們在病毒的潛伏期2周內呆在家裏。但是，當感染人數超過某個閾值，跟蹤所有聯係人將不再可行。

 

公共衛生人員還需要考慮采取其他措施來減緩疾病在社區中的傳播，這些行動被歸類為“社交距離（social distancing）”。這些措施可能包括取消大型聚會，在可行的情況下通勤上班以及關閉學校。盡管從曆史上來看，這些措施的證據有限，但是鑒於這些措施將減少社會互動並減少病毒在社區中傳播的機會，因此這是一些常識。但是，政治和公共衛生領導人將需要考慮這些措施的潛在收益以及其負麵的社會代價。例如，學校停課意味著許多依靠學校供餐的孩子將無法獲得食物，而許多單身父母將失業。

 

公共衛生負責人還需要向公眾明確宣傳降低感染和傳播風險的方式，例如何時以及如何正確洗手，掩蓋咳嗽和打噴嚏，感覺不適的時候呆在家裏。與公眾和衛生保健係統進行交流也很重要，該病毒測試呈陽性但不需要醫院護理的人員應在病假期間留在家中，不要去醫院。醫院在處理需要急診護理的人數方麵可能麵臨嚴峻挑戰，因此對於那些被感染但又不能達到住院標準的病人來說，這很重要。

 

準備的高價值

 

盡管現在很清楚，SARS-CoV-2將會在世界範圍內廣泛傳播，包括在美國，但是這種疾病對病人和廣泛的社會人群的影響將很大程度上取決於醫療保健和公共衛生社區的準備和反應工作的情況。準備工作需要時間，因此醫療保健和公共衛生係統需要迅速準備，以準備在全國應對這種疾病。

 

From: AmeshA. Adalja, MD1; Eric Toner, MD1; ThomasV. Inglesby, MD1

AuthorAffiliations Article Information: 

Priorities for the US Health Community Responding to COVID-19

 

JAMA. Published online March 3, 2020. doi:10.1001/jama.2020.3413