從圍堵到緩解：美國的COVID-19

 

冠狀病毒病2019（coronavirus disease 2019，COVID-19）是由嚴重急性呼吸係統綜合症冠狀病毒2（SARS-CoV-2）感染導致的呼吸係統疾病。在中國最初報告疾病暴發後，COVID-19已在世界範圍內傳播，至少遍及6大洲的67個國家。3月2日，加利福尼亞州州長加文·紐瑟姆（Gavin Newsom）宣布撥款2000萬美元，並動員該州的應急管理係統來應對COVID-19。此外，171名在遊輪中感染SARS-CoV-2患者在2月5日被疏散到加利福尼亞的美國空軍基地。對這些無症狀或僅有輕度症狀的患者采用的是圍堵策略（Containment）將他們轉移到當地醫院。當少數感染患者位於集中地點時，圍堵策略（即隔離）可通過隔離感染來阻止感染傳播。但是，要控製疾病，必須使用空氣傳播（airborne) 隔離室，個人防護設備和其它的一次性設備，以及大量的醫護人員。目前由於COVID-19在美國和世界各地都在傳播，因此不可能再以這種方式照顧所有患者。

 

在美國，出現了許多新的COVID-19陽性病例，這些病例缺乏清晰的旅行史或接觸疑似病例信號，表明SARS-CoV-2的社區傳播已經開始，並且正在醫院的收容區域外發生。因為這些患者事先並非被確定為疑似病人，所以多個社區成員和衛生保健工作者可能暴露於SARS-CoV-2。結果，醫院工作人員在進行症狀發作和感染證據評估時被隔離檢疫。這些事件不僅影響向懷疑和確診的COVID-19病例提供病人護理的醫院，而且還限製了附近的急診室（ED），重症監護病房和住院病房的人員。至關重要的是，應采取措施遏製COVID-19大流行，必須改變策略：及從遏製（圍堵， Containment））到緩解（Mitigation）。緩解方法旨在：（1）減慢病毒的進一步傳播；（2）減少預期的醫療保健使用的激增；（3）為患者提供適當的護理水平，大多數患者隻接受有限治療的可能性。需要有時間限製的家庭隔離，（4）擴展測試功能以增加可用的醫院容量，以及（5）調整隔離以最大程度地減少SARS-CoV-2的傳播。如果在醫院之間無法迅速采用這些方法，則COVID-19將對業已經緊張的醫療體係構成重大風險。

 

新的數據表明，SARS-CoV-2主要通過飛沫傳播，基於R0為2.0至2.5，它比季節性流感更容易傳播，並且可以通過無症狀或症狀輕微的人群傳播，這些患者通常不會就醫。感染SARS-CoV-2的患者中有80％表現出輕微或輕度的症狀。結合這些特征和社區傳播的出現，病毒很可能已經在美國多個地區進行了悄無聲息的傳播。結果，對COVID-19的圍堵不再現實，進一步強調圍堵策略可能會帶來意想不到的後果，即妨礙了感染COVID-19的患者和其他需要常規醫院護理的患者的有效醫療服務。在加州Kaiser Permanente，應急管理和準備團隊根據良好的臨床實踐，現有證據和以往經驗，製定了COVID-19緩解計劃（表）。該計劃是否將有效實現緩解尚不清楚。

 

表。

冠狀病毒病擬議計劃的關鍵要素(2019在北加州凱撒永久居民中的社區緩解措施)

 

在急性病護理環境中，重點應放在將疾病傳播最小化上。由於SARS-CoV-2主要通過飛沫傳播，因此防疫計劃將會集中於確保使用可靠的飛沫預防措施。個人防護設備將包括手術口罩（surgical masks)，一次性防護服，手套和防護眼鏡的使用。這種方法旨在簡化工作流程，並為諸如肺結核等疾病的患者保留使用增強的空氣傳播預防防護器材（如N95口罩）和受控或動力淨化空氣呼吸器。對於高風險的操作（包括氣管插管和支氣管鏡檢查），將繼續采取全麵的空氣隔離預防措施。醫院中的所有單間都可以做飛沫隔離，為需要真正的空氣隔離的患者保留了數量有限的負壓室。病人的運輸，包括通過緊急醫療服務的運輸，應同樣采取飛沫傳播預防措施。緩解COVID-19的要求還包括：無症狀或僅具有輕度病毒性呼吸道感染症狀的患者將被要求待在家裏，直到他們症狀好轉（例如，發燒消退，咳嗽得到緩解）。建議有症狀的家庭成員避免密切接觸。基於臨床或流行病學考慮，被隔離在家中的患者可能也會接受特定的SARS-CoV-2檢測。與用於流感的疾病的方法類似，建議患者在症狀緩解之前不要上班或上學。

 

如果患者的症狀惡化，醫護建議可以通過電話或視頻會議和治療協議進行遠程護理，以確保在適當的情況下保持社會距離。對於具有進行性或更嚴重症狀的患者，指定在特定的位置進行門診評估，例如明確標識的門診診所位置，獨立式結構（例如，帳篷）或移動測試裝置，可以最大程度地減少對醫護人員和其他人員的接觸。患者將能夠根據需要啟動自行開車或基於緊急醫療服務的救護車到急診室。必須為住院患者和門診患者提供類似於當前的流感快速檢測方案的SARS-CoV-2檢測，以獲取社區傳播的程度，並確保在急診室和醫院單元中使用單間隔離。根據擬議的計劃，將按照現有的防飛沫傳播措施，對住院的有感染症狀的患者在單間內進行護理。在受影響的住院病人數量激增的情況下，如果大家都知道SARS-CoV-2呈陽性，那麽可能會將多名病人放在一個房間內。通過對醫院容量的持續監控，動態評估將確定是否需要其他地點，例如流動醫院單位。對患者就診的限製與針對H1N1流感大流行的限製類似，在該限製中，有症狀和不帶家屬的成員被要求避免去醫院就診。在家中症狀緩解的患者可以像季節性流感一樣重返工作或上學。基於醫院的隔離將一直持續到出院或根據美國疾病控製與預防中心（CDC）發布的測試建議來決定。

 

即使醫護人員休假政策在遏製階段有效，但在社區不斷蔓延的情況下，這些政策是無效的，在此期間，員工可能會像在醫療機構外一樣容易受到感染。擬議的計劃將遵循與暴露於流感的類似方案。工作場所接觸懷疑或確診為COVID-19的患者的人員應自我監控是否出現發燒，咳嗽和其他症狀。如果他們生病並且被確認沒有COVID-19，則工作人員將繼續下班，直到發燒消退並且他們的其他症狀開始好轉為止。根據CDC指南，確認COVID-19的醫療保健人員應下班。

 

醫療保健防護產品供應商正在通知醫院，COVID-19專用和其他常規用品的醫療用品可能會有數量限製。個人防護設備可能會受到嚴重限製，所以強調遵循與病毒傳播機製保持可用性一致的隔離協議的重要性。私立醫院係統與聯邦，州和地方當局之間的溝通和協調將至關重要。COVID-19正在加利福尼亞州和美國其他地方進行社區傳播，對衛生保健係統具有至關重要的意義。如擬議的計劃中所建議，從遏製策略轉變為緩解方法，可以在人員緊張的情況下優化衛生保健的提供，優化衛生保健係統中供應短缺。醫院和州之間共享的明確指南可以幫助提高為所有患者可持續防控方法的能力。大流行帶來很多不確定性，但是可以肯定的是，公共衛生當局與醫院係統合作的獨創性對於改變策略以滿足這種流行病的需求至關重要。