COVID-19核酸是測還是不測？

 

診斷檢測的爭議在美國已成為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（SARS-CoV-2）頭條新聞，SARS-CoV-2是導致2019年冠狀病毒疾病-19（COVID-19）的新型冠狀病毒。疾病控製與預防中心（CDC）開發的第一項診斷檢測麵臨的技術挑戰使美國在疫情爆發的最初幾周內診斷能力凸顯不足。疾病預防控製中心最初還限製了對已知暴露人群的檢測。在加利福尼亞州延遲發現一例COVID-19的病例，隨後在多個州發現了社區迅速傳播的證據，這揭示了該策略的缺點。在早期階段，COVID-19的傳播範圍已超出美國的監視能力。

 

2月29日，美國食品藥品監督管理局（FDA）取消了先進實驗室在使用自己的實驗室開發的測試之前必須獲得FDA事先授權的要求，從而擴大了檢測能力。隨後的3月3日，彭斯副總統宣布取消了聯邦對檢測的所有限製，並指出“根據醫生的醫囑，任何美國人都可以接受檢測。”這些步驟使許多人對測試發生了什麽以及接下來應該發生什麽提出了疑問。

 

弄清這種情況需要了解診斷測試的監管結構如何與突發公共衛生事件相互影響。它還涉及到理解公共衛生監督測試能力和臨床護理之間的差距。盡管民眾可能希望進行廣泛的檢測，但在某些情況下檢測是有用的，而其他情況下則沒有意義。平衡這兩個概念很重要：改善檢測 的能力不足勢在必行，但是更多的檢測並不意味著更好（ remedying  testing  gaps  is imperative, yet  more testing  is  not  always  better）。

 

了解檢測的差距

 

診斷新病毒的基礎是逆轉錄酶-聚合酶鏈反應（RT-PCR）測試，用於鑒定許多臨床樣本中的遺傳物質。CDC開發了一種用於RT-PCR的方案，其中包括設計用於結合新型冠狀病毒關鍵區域的特異性引物。FDA通過緊急使用授權（EUA）批準了CDC的測試，通過該測試，FDA允許使用未經FDA批準的藥物或設備來應對已宣布的緊急情況。鑒於迫切需要通過在全國範圍內發現新病例來支持公共衛生監測，疾病預防控製中心迅速將檢測試劑盒發送給了州和地方公共衛生實驗室。

 

CDC測試在某些方麵與德國羅伯特·科赫研究所同時開發並由世界衛生組織（WHO）采用的測試有所不同。但是，一旦檢測試劑盒到達後，許多州立實驗室就難以驗證結果。由於陰性對照的失敗，一些預期結果以不確定或無效的形式出來。這些問題的根源仍在調查中。

 

RT-PCR測試在美國的許多實驗室中進行，用於各種不同的臨床診斷，實驗室可以使用WHO推薦的方案和引物進行測試。但是，FDA明確指出，應鼓勵實驗室開發診斷檢測方法，但未經FDA的“緊急聲明中的批準或授權”，不得將他們的診斷檢測方法用於臨床診斷。

 

2月24日，意識到無法獲得足夠的測試阻礙了應對工作，沮喪的州實驗室要求FDA批準開發和使用自己的測試。FDA最初指示國家實驗室首先提交EUA申請，但在不斷擴大患者臨床檢測能力的壓力越來越大的情況下，幾天之內形勢就出現了改變。

 

2月29日，FDA開始允許未經機構批準而使用實驗室開發的測試進行冠狀病毒測試。有資格進行高複雜度檢測的實驗室可以在采取某些基本步驟進行驗證之後，開始使用自己的測試方法對患者樣品進行測試，因此隻要實驗室在15天內提交EUA申請即可。自FDA宣布以來，紐約州實驗室宣布已收到檢測新型冠狀病毒EUA。截至3月5日，預計其他實驗室也將很快開始檢測，並且預計到3月中旬，該檢測將在全國範圍內更加普及。

 

 

在緊急情況下對實驗室開發的檢測進行監管

 

SARS-CoV-2的檢測突顯了公共政策的一個有爭議的領域–實驗室開發的測試的監管–在這方麵，獲取(access)和質量(quality)目標之間長期以來一直存在緊張關係。除了緊急情況之外，FDA在很大程度上不規範實驗室開發的檢測，因此在監督測試準確性和有效性方麵存在重大差距（醫療保險和醫療補助服務中心對實驗室操作的質量以及實驗室開發的測試的分析有效性的某些方麵進行規範）。2014年，在奧巴馬政府任職期間，FDA提出但並未最終確定，要求實驗室采取措施的指導草案。向機構提交證據以進行某些高風險測試。特朗普政府沒有繼續進行這項工作，近年來，關於監管實驗室開發的測試的爭論已經轉向到了國會，最近一項名為《驗證準確，前沿的IVCT開發（VALID）法案》的立法草案就是一例。

 

在已宣布了緊急情況期間，實驗室開發的測試的法規範圍有所不同。在這種情況下，根據2004年的《項目生物防護法》，FDA對於可以使用哪種實驗室檢測方法會做出反應，FDA具有廣泛的決定權。對於新的冠狀病毒，FDA剛開始時選擇僅限於CDC進行的測試，以確保準確地監視州和地方公共衛生實驗室進行測試。但是，該測試的失敗大大減輕了該策略的風險：如果臨床上廣泛需要該測試，則進行監測的能力會不足，並且麵臨快速擴大檢測的挑戰。有證據表明，對COVID-19的遏製可能取決於早期病例的發現和接觸者的追蹤。值得注意的是，在沒有緊急情況的情況下，主管部門也選擇不對實驗室開發的試驗進行更大監督，主管部門也選擇對檢測的可持續性進行限製，甚至在2016年專業團體對在緊急情況下獲得測試的表示擔憂之後，這種情況也出現在今天的冠狀病毒的感染上。

 

盡管在困難的情況下可以理解的最新FDA行動允許在檢查之前進行一些測試是可以理解的，但是該政策存在其自身的風險。對於FDA來說，識別並快速解決實驗室中的任何測試錯誤並快速審查EUA應用至關重要。隨著測試變得越來越可用，該機構還應重新評估新方法，並透明地回顧其經驗以製定未來的公共衛生緊急情況政策。

 

 

誰應該接受測試？

 

當前的情況佐證了在新型病原體暴發期間如何最佳利用診斷檢測所麵臨的挑戰。最初的測試標準太狹窄，無法監視和控製疾病的傳播，但是突然轉移到更廣泛的測試方法時，即使檢測範圍仍然有限，也可能是過度的矯正。從3月4日起，疾病預防控製中心停止了具體指南的使用，並建議“ 臨床醫生應使用他們的判斷來確定患者的體征和症狀是否符合COVID-19特征，以及決定是否應該對該患者進行檢查，”建議“ 對患者進行檢查的依據應基於COVID-19的當地流行病學情況以及疾病的臨床過程來決定。

 

檢測的重中之重包括患有嚴重，無法解釋的呼吸係統疾病的患者和已知接觸過COVID-19的個體。 2020年3月，許多具有COVID-19輕度，非特異性症狀的患者在診所和社交媒體上呼籲對他們進行檢測。廣泛的檢測和要求檢測有可能使嚴重患者的醫療服務不堪重負。此外，一旦進入候診室進行檢查，輕度或無病患者實際上可能會受到感染患者的冠狀病毒感染（交叉感染）。

 

一個問題是對檢測結果的誤讀。考慮到該病的潛伏期（估計為2-14天），陰性結果不能排除感染，特別是對於已知暴露於病毒的人。對於其他狀況良好或輕度疾病的患者，陽性結果不需要緊急醫療救護，但此時確實需要隔離。準確的溝通對於避免理解上的混亂非常重要。

 

應該考慮采用有創新的檢測方法，例如開車通過時測試(drive-through testing)。但是，檢測不能替代控製病毒傳播的其他步驟，例如洗手，必要時的隔離和適當的社會距離（social diatancing)等措施。

 

結論

 

診斷檢測對於有效地應對新型冠狀病毒至關重要。隨著美國努力彌補最初的小失誤，新證據的出現應指導下一步的政策和實踐。公共衛生和醫學界應該認識到需要改變政策以適應不斷變化的情況，並向公眾傳遞這種信息：診斷檢測既有好處也有其局限性。

 

 

 

JAMA. Published online March 9, 2020. doi:10.1001/jama.2020.3864

Joshua M.Sharfstein，MD1； ScottJ. Becker，MS2；Michelle M.Mello，JD，PhD