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善待自己的身體
阿爾茲海默病的治療：
迄今為止還沒有行之有效的方法能阻止病情的發展或使病情逆轉。治療應以多方麵綜合治療為主。對病人及家屬進行阿爾茲海默病病教育很重要。著重在對症治療(如記憶，精神行為，抑鬱症，睡眠異常等）。隨著對阿爾茲海默病的病因，病理及發病機製的認識逐漸增多，希望能在未來找到能阻止疾病發展的藥物（疾病特異性的或疾病修飾性的藥物）。
1. 針對阿爾茲海默病本身的藥物治療：
FDA迄今為止批準了五種針對增加記憶力的對症性藥物，列於下麵1）及2）。
1）膽堿脂酶抑製劑：通過抑製膽堿脂酶而增加膽堿能遞質轉遞。
A. Donepezil：數個臨床試驗表明本藥可顯著提高輕度至中度病人的認知力。藥物本身並不能改變疾病進程。藥物還可能對從輕微認知障礙（MCI）過度至早期的阿爾茲海默病病人有效。該藥對病人的精神行為方麵的的症狀也有一些效果。
Donepezil外周抗膽堿脂酶作用小，人體對藥物耐受性也很好。常見副作用主要是膽堿能作用如腹瀉，惡心，嘔吐，一般是暫時的。副作用大約見於20%病人。偶爾有症狀性心動過緩或暈厥。罕見副作用有橫紋肌溶解，神經精神藥物惡性綜合症（NMS）。長期使用也很安全有效。因為一天隻服一次，所以用起來較方便，所以成了治療阿爾茲海默病最常用的藥物。
建議每天服一次，每次5mg, 四周後，劑量加倍至每天10mg。
劑量增至10-23mg的臨床試驗顯示可提高中度至重度阿爾茲海默病病人的認知力，但副作用也相應增加。
B. Rivastigmine：也對輕度至中度阿爾茲海默病有效，療效與Donepezil相似，但副作用較大。副作用也是外周膽堿能效應，如惡心，嘔吐，厭食，頭痛。應與食物同服。要緩慢加量。開始用1.5mg/次，一天兩次。每兩周加量，最大量為6mg/次，一天兩次。
FDA還批準了經皮的Rivastigmine藥貼。10平方厘米大小藥貼含9．5mg/24小時藥物，藥效相當於口服6mg/次，一天兩次。但副作用較口服藥少。還有20平台方厘米的藥貼，較果可能更好，但副作用也相應增加。
C .Galantamine： 批準用於輕度至中度病人。能提高認知能力及日常生活自理能力。療效與Donepezil類似。從低劑量每次4mg，一天兩次開始，每4周可增加4mg/每次。維持劑量為每天日24至32mg。副作用仍為外周膽堿能效應如惡心，嘔吐，腹瀉，體重減輕等。
D. Tacrine: 本藥是第一個被FDA批準的用於阿爾茲海默病的藥物，因為肝毒性及胃腸道付作用，已從美國市場去掉，現已不太使用。
一些臨床試驗表明以上藥也適於重度阿爾茲海默病人。
2）NMDA受體拮抗劑：主要藥物是Memantine。NMDA受體是刺激性神經遞質Glutamate 的受體之一。該受體參與大腦的學習與記憶過程，在缺血損傷時導致NMDA受體刺激過度, 引起細胞過於激動而產生毒性。阻斷NMDA受體過度刺激可能會對神經元起到保護作用。
對於中度至嚴重阿爾茲海默病，該藥似乎有輕微療效。在一項28周，252病人參與的臨床試驗表明，該藥明顯地減緩微精神狀態檢查(MMSE) 分數的惡化。
另一295病人參與的比較Denepezil單藥，未用藥，Denepezil加Mementine雙藥, 及Mementine 單藥組，一年隨訪後，Mementine組的分數較其他組為高。雙藥是否比單藥效果稍好，尚有不同意見。
Memantine副作用較膽堿脂酶抑製劑小。常見的有頭暈，罕見的有意識模糊，幻覺，有可能導致更多的情緒激惹, 妄想等。
3）抗氧化治療: 維他命E及Selegeline 有過臨床研究。維他命E劑量在每天2000 IU時，可能對輕到中等阿爾茲海默病有稍微推遲功能惡化的作用，但對認知能力沒有改變。Selegeline臨床研究表明無效。
4）抗炎藥物: 阿爾茲海默病病理中有澱粉樣蛋白誘發的炎症反應（如小膠質細胞激活及細胞因子釋放）。臨床試驗結果沒有支持這類藥物的療效，且長期服用時有副作用。
5）銀杏（Ginkgo Biloba）: 臨床試驗結果表明沒有療效，但很安全。
6）維生素B：18個月隨訪檢查發現沒有療效。
7）Omega-3-fatty acids: 一些觀察提示飲食含豐富魚類及Omega-3-fatty acids人群患阿爾茲海默病危險較低。但在臨床試驗中沒有得到充分支持。
8） 研發中的新藥及啟思: 理論上研發中的新藥不同於傳統藥物， 這些新藥有可能改變阿爾茲海默病的進程。有些新藥正在進行臨床III期試驗， 如果臨床III期試驗有效，有望三年內有新藥上市，否則仍需等待五至十年。目前至少有三個Aβ抗體在臨床III期試驗之中，分別是百健公司(Biogen)的Aducanumab，禮來 （Eli Lilly）的Solanezumab，和羅氏(Roche)的Crenezumab。如果有任何一個新藥獲得成功，將是征服阿爾茲海默病的一個裏程。同時，針對Tau蛋白的臨床研究也在進行中，為屬於Tau病 (Tuopathy)家族中的阿爾茲海默病及其他神經退行疾病的治療帶來了希望。未來的研發方向也許在於聯合用藥的多靶點治療。
A）. Aducanumab: 已經在臨床III期的試驗。2015年3月，臨床1期的初步結果顯示大劑量組既可減少腦內Aβ的含量，又可減緩阿爾茲海默病病人的認識功能的衰退。但是在同年7月一篇納入更多病人的臨床I期報道中，卻未能重複上述發現。此抗體實際上是人類抗Aβ自身抗體，於2005年由哈佛教授Tanzi和Moir發現，在正常年青人中含量較高，阿爾茲海默病病人中明顯減少，提示具有潛在的臨床價值。基於上述研究結果，百健公司還是決定在2015年底開始了臨床III期試驗，結果將於5年後出台。
B）. Solanezumab: 最早檢驗Aβ學說的抗體之一，2009年就進入了臨床III期試驗，受試者2052人，治療時間一年半。2012年宣布結果時，該抗體未能改善輕至中度阿爾茲海默病病人的記憶與認知功能。這一結果震驚了醫學界，深深地刺痛了禮來的研究小組，但在隨後的亞群分析中發現，該抗體雖然對輕中度阿爾茲海默病病人療效欠佳，但是對早期極輕度的阿爾茲海默病病人有明顯的延緩認知障礙的效果。這一現象提示Aβ引發的病理過程是一相當緩慢的過程，一般10至15年病理改變後出現臨床症狀。在未出現症狀前，病理改變可能是可逆性的。
基於這一想法，禮來對先前的試驗病人又進行了追蹤試驗，對照組和治療組同時使用這一抗體，繼續觀察3年半，觀察早先用藥的病人比後來用藥的對照組是否有更好的改善作用。2016年10月，Expidition 3 試驗將會有結果問世。禮來於2014年又開展了新的A4試驗，對象是健康的阿爾茲海默病診斷者和無症狀的阿爾茲海默病病人。這個臨床III期試驗主要是觀察Solanemuzab是否有預防作用和早期治療作用。我們期盼結果的到來。
C）. 抗Tau抗體: 多數尚在臨床I-II期的試驗之中， 僅有一個研發藥處在III期臨床試驗之中。目前以Tau蛋白致病學說為基礎的臨床III期試驗，有可能在一兩年內產生突破性進展。亞甲藍(Rember)是一種臨床老藥，可以改變Tau蛋白的理化特性，減少細胞內凝集的纖維纏體。2012年在臨床II期報道中，中劑量組對輕中度阿爾茲海默病病人的預定指標有改善作用，但高劑量組卻未見明顯效應。這一問題直到去年才有了圓滿解釋，這是因為使用了氧化型亞甲藍，它在血液中溶解度達到了飽和狀態，即使高劑量也不能增加其進入大腦的含量。目前對其進行了改良，稱作還原型LMTX第二代產品,明顯的提高了生物利用度，已經在臨床III期試驗中注冊了1700病人，預計2016年底將會有結果出來。
D. MK-8931(Verubecestat) 在臨床I期試驗中，受試者安全可以很好的耐受，藥動學指標良好。腦脊液中生物標記Aβ40:Aβ42明顯減少，每日單次劑量可維持有效濃度。在AD病人臨床Ib試驗中，每日單次用藥(12，40或60mg)，可分別減少Aβ40的濃度為57，79或84%，且病人無明顯的不良反應。
帶著這一優勢，默克公司於2012年底同步開始臨床II/III期試驗(EPOCH)。2015年底1960個病人已經全部到位，預計2017年下半年將有結果。默克的這一臨床試驗，選擇的病人為輕度或中度患者。從阿爾茲海默病病人的發病過程來看，此時病人的腦內已經存在澱粉樣斑塊，故而逆轉病理改變的可能性較小，鑒於此，默克又開展了另一組臨床III期試驗(APECS)，共1500人，受治對象為無症狀的阿爾茲海默病病人。
2. 精神行為症狀的處理。阿爾茲海默病患者精神行為症狀非常常見。這些症狀給家人，護理人員造成的負擔及導致的問題比記憶力下降本身要嚴重得多，因此必須認真對待。每次隨診時，神經精神狀態都有必要評估一下，不僅要問病人病情，還要問照看者（家屬，護理等）是否感覺精神，身體及心理壓力過大，往往這種過大的壓力是因病人激惹性，侵犯性行為引起的。
（1）.尋找精神行為異常的原因，特別是感染，藥物，疼痛，恐懼，意識模糊，缺乏睡眠等。找到原因後作出相應的針對原因的治療。
（2）. 易激惹及侵犯性行為；在排除上述原因後，可考慮非藥物及藥物治療。
非藥物治療：
1）行為幹預：找出並避免觸及情緒激惹的因素；避免病人環境的突然改變。
2）香料療法（Aromatherapy）：檸檬油膏及熏衣草油吸入或塗抹在皮膚上可能有效，安全易行，但機製不詳。
3）鍛煉：每日30分鍾以上的鍛煉似乎有效。
4）音樂療法及寵物療法似乎有些幫助。
5）按摩：在突發激惹情況下似乎有些效果。
6）改善睡眠：固定時間就寢及起床， 上午多見些自然明亮的光線也許有幫助。
藥物治療：
1）鎮痛：小劑量開始，緩慢加量，充分止痛；監視藥物副作用。止痛後可見行為異常有些改善。
2）抗癡呆藥：見治療。特別是膽堿脂酶抑鬱劑可能會減輕精神行為症狀。
3）抗抑鬱藥：抑鬱症狀在阿爾茲海默病病人中很常見， 抗抑鬱藥不僅有抗抑鬱作用，一些選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑(SSRI)還有減緩病人的激惹症狀，偏執妄想症狀。這類藥物包括Citalopram, Sertraline , Fluoxetine, fluvoxamine 等。
4）抗精神病藥：通常建議用非典型抗精神病藥物治療精神與激惹症狀。多數藥物未被FDA批準。病人用這類藥物時，死亡率似乎有所增加。但對於病人有妄想症，幻想症狀，護理人員及家屬安全受到威脅時，這類藥物效果超過副作用。要把握好以上適應症。常用的藥物包括
a) Olanzapine: 初始劑量2.5mg/天，逐夢加量，最大劑量可達5mg一天兩次。錐外係統副作用小，代謝副作用包括體重增加，誘發糖尿病，高脂血症。
b) Risperidone：一般不超過1mg/天。高於此劑量會增加副作用，包括巴金森綜合征。
c) Quetiapine：初始劑量12.5mg-25mg睡前用 (12.5mg更易耐受)，逐步加量，最大劑量75mg 一天兩次。
5）療效不確定的藥物：一些抗癲癇藥物如Depakote, Lamotrigine, Carbamazepine, Gabapentin等或Melatonin, Methylphenidate 也常常使用，但療效不太確定。
6）應避免使用的藥物：a) 苯二氮?類 (如安定等)，可引起步態不穩，增加激惹及偏執妄想症狀，藥物依賴性; b) 抗組胺類：在阿爾茲海默病病人中使用時副作用大，特別是兼有抗膽堿作用的Diphenhydramine。
7）嚴重頑固精神行為症狀：當上述藥物與非藥物療法均無效並需緊急治療精神行為症狀時，可考慮Dextromethorphan-quinidine 複合物。本藥是FDA 批準治療假性延髄情感(Aseudobulbar affect), 有證據表明對激惹行為有效。
8）睡眠異常處理：常見於25-35%病人。如失眠，半夜醒來，不安腿綜合症，快速眼球運動行為異常均可需治療。治療先從養成好的睡眠習慣開始，找出其他影響睡眠的原因如藥物，夜尿，白天臥床太多，抑鬱症與焦慮症等， 並避開這些原因。
9）四處遊走走失：晚期病人因注意力不集中，靜坐不能，認知力下降常常走出家門而回不來。家裏可能要安上監視器，大門上寫上標記，安上出門警報係統，定時照看一下病人，最終很多病人不得不住進老人院。
10）不適當性行為的處理：大約15-25%的癡呆病人有一些不適當的性行為。因為家屬及護理人員羞於啟齒，這種不適當的性行為可能還被低估了。這些行為包括不適當的性語言，性動作（不適當的抓撫觸摸異性，公共場合手淫，暴露私處等）。這些不適當行為又常常與情緒激惹，侵犯行為及抑鬱症共存。
治療一般從行為治療開始。如指出問題，分散注意力，避免刺激性藥物等。如果行為治療無效，則需藥物治療。抗抑鬱藥通常為首選藥物。其他藥也可試用，如抗精神病藥物，膽堿脂酶抑製藥，Gabapentin, Pindolol, Cimetidine,激素類藥如Medroxyprogesterone acetate, dirthylstilbestrol, 雌激素， Leuprolide等。這些都缺乏嚴格臨床試驗，多為經驗治療。
3. 營養：AD病人中，營養不良很常見。體重減輕及失去肌肉常見。在營養師指導下補充營養可減輕並發症的發生。
4. 康複治療：
1）認知康複：在好的認知康複治療下（在美國一般由語言治療師做認識康複），目的是維持早期病人記憶及其他認知能力。
2）物理治療及鍛煉計劃：許多研究表明鍛煉計劃（每天30分鍾）能減低病人日常生活能力下降的幅度，但不能改變認知能力下降。
3）職業治療：一項五周內十次職業治療的研究表明治療後病人的運動能力，日常生活自理能力都有顯著提高。
5.癡呆危險因素控製：發現心腦血管疾病及癡呆的危險因素，並對之采取預防及治療措施。
6.酒精：酒精降低認知能力，造成精神行為異常。特別是阿爾茲海默病病人，因認知力下降，常常不能把握飲酒尺度，所以要限製阿爾茲海默病病人飲酒。
7. 安全與社會問題：要評估病人開車能力，理財能力，獨立生活自理能力，獨立外出而不會走丟的能力，作出適當的建議與調整。
8. 對照顧病人的家屬及護理人員的支持：照顧病人是一項艱巨長期的任務，也是一種沉重的負擔。如能常常給他們一些谘詢，安慰，鼓勵，休息會降低他們的情緒緊張，焦慮及抑鬱症狀。
