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阿爾茲海默病係列（五): 診斷與鑒別診斷
診斷：
確診阿爾茲海默病需要做腦部組織病理檢查。但因為臨床診斷的可靠性較高，所以通常很少做病理檢查。
與其它疾病一樣，診斷阿爾茲海默病也是從病史與體檢開始。詳細的詢問病史及係統的體檢大多數情況下都能獲得正確的診斷。老年人表現為大腦認知功能障礙(記憶方麵及另一腦部功能方麵），起病開始較為隱匿，然後進展性的加重，影響日常生活，工作等，在排除其它類似疾病後應懷疑該病。
美國國家衰老研究所及阿爾茲海默病協會(NIA-AA)提出的阿爾茲海默病診斷標準為：
1. 很可能是阿爾茲海默病（Probable AD):
有癡呆綜合症加上以下標準：
1) 疾病幹攏了正常日常生活和工作能力；
2）與前段時間相比，病人日常功能，如生活和工作能力在下降；
3）癡呆不是因藥物或精神疾病引起；
4）通過詢問病人， 熟人， 家人等獲得的病史， 臨床精神狀態檢查， 神經心理檢查都支持認知力受損；
5）認知力損失涉及下述至少2個方麵：
a. 獲取新信息及記憶新信息的能力受損；
b. 判斷能力差，推理能力及執行複雜任務能力受損；
c. 視覺空間能力受損;
d. 語言能力受損;
e. 性格，舉止，行為改變;
除上述外，還要加上以下標準：
a. 起病隱匿；
b. 清晰的惡化病史；
c. 最初發病最明顯的表現為下述之一：記憶力減退；語言障礙如搜找詞語困難；視覺空間受損；d. 執行力下降(推理，判斷及解決問題能力）；
e. 沒有其它疾病能解釋病人的症狀。如腦血管病，路易體癡呆，額葉顳葉癡呆，原發性進展性失語，藥物，其它全身性或神經係統疾病。
2. 較可能是阿爾茲海默病 (Possible AD): 下列標準之一：
a. 上述臨床標準都符合, 但認知能力異常來的太突然或病史不詳細或進行性下降太快；
b. 上述臨床標準都符合， 但病人同時有腦血管疾病或路易體癡呆，額葉顳葉癡呆，原發性進展性失語，藥物，其它全身性或神經係統疾病。
其它診斷標準如DSM-5標準也常使用。
輔助診斷檢查：
輔助檢查用於排除其它類似疾病，特別是可治療的類似疾病。體檢時認知能力可用MMSE （23以下）或MoCA（25及以下）進行診斷與觀察病情進展。
1. 神經心理學測試：標準神經心理學測試可建立病情基點並用於病情發展觀察比較；可鑒別阿爾茲海默病與其它大腦退行性疾病引起的癡呆或抑鬱症引起的假性癡呆；可幫助醫生給予病人及家屬在駕駛，家庭財務管理及病人監護方麵提供指導， 是一個有效管用的測試。
2. 神經影像：
MRI: 懷疑阿爾茲海默病時，神經影像特別是MRI可以排除其它疾病如腦血管疾病，慢性硬膜下出血，腦腫瘤，正壓性腦積水，額顳葉癡呆等。除了排除類似疾病外，阿爾茲海默病病人大腦MRI可一見彌散性萎縮或局部萎縮及一些腦白質變化。局部變化包括海馬回及內側顳葉萎縮。當然這些變化還是非特異性的。有些研究表明海馬回及內側顳葉體積可預測疾病惡化的速度。也可預測輕微認知障礙（MCI）發展成阿爾茲海默病的機率。
大腦功能性影像：如18F FDG-PET, fMRI, SPECT。在阿爾茲海默病, PET主要測大腦局部低代謝率，fMRI及SPECT主要測腦局部低灌流狀況。這些異常通常見於海馬回，內側頂葉，外側頂頁，後顳葉皮質。臨床上，FDG-PET在鑒別阿爾茲海默病與額葉頂葉癡呆上最為有效。臨床上FDG-PET 及SPECT 已廣泛應用於臨床。
在研發中的神經影像學還有澱粉樣PET追蹤法(Amyloid Pet Tracers），用於檢測腦部澱粉樣沉積程度。如F18-florbetapir, f18-flutemetamol, f18-florbetaben)。目前尚不推薦用於診斷目的。
3. 生物標記：一些生物標記可能會幫助阿爾茲海默病診斷，生物標記尚處於研究階段，尚未能常規地應用於臨床診斷。
a) Aβ蛋白沉積的分子生物標記包括：
腦積液(CSF) Aβ42 降低（Αβ42:Αβ40比率）;
澱粉樣蛋白PET標記顯示陽光性澱粉樣蛋白影像。
b) Τau蛋白沉積的生物標記：
CSF 總Tau及磷酸化Tau增加;
Tau 標記PET 掃描顯示大腦Tau增加;
分子標記與神經影像學相比， MRI內側顳葉萎縮，FDG-PET 顳葉頂葉葡萄糖低代謝率等缺乏特異性，但與臨床症狀的輕重程度較為關聯。
4. 血液檢查：沒有常規血液檢查結果能支持阿爾茲海默病診斷，但可排除繼發性或全身性疾病引起的認知障礙。建議要檢查TSH及B12排除甲狀腺功能低下及B12缺乏。
5. 遺傳檢查： 通常不建議做常規性遺傳檢查。對於早發性阿爾茲海默病病人及有早發常染色體顯性遺傳家族史的病人，可查APP, PSEN1及PSEN2基因突變用於遺傳谘詢。無症狀的家庭成員不建議做這些檢查。
輕微認知受損(Mild Cognitive Impairment, MCI): 一種前向性長期記憶損害但沒有損害到大體上的認識能力及社會功能。每年MCI 轉變為阿爾茲海默病的機率是10-15%。
MCI 可能是阿爾茲海默病前兆或其它退行性癡呆病甚至非癡呆病的前兆。當生物標記檢查有陽性，或澱粉樣影像，APOE或功能影像顯示陽性時，這種MCI又稱為阿爾茲海默病-MCI。國際工作小組將類似阿爾茲海默病MCI稱為先兆性阿爾茲海默病（Prodromal 阿爾茲海默病）。
NIA-AA 關於MCI診斷標準為：
1) 病人，熟人，家屬或醫生注意到一些認知方麵的問題；
2）檢查發現一至二個認知方麵的受損;
3）功能完整;
4）不是癡呆;
臨床前阿爾茲海默病: 這個概念目前僅用於研究用，指的是病人還沒有任何阿爾茲海默病的臨床症狀, 但是腦部已有阿爾茲海默病病理變化發生。
鑒別診斷：
1）血管性癡呆 (vascular dementia， VD)
2）路易體癡呆 (dementia of Lewy body， DLB)
3）額葉頂葉癡呆 (frontotemporal dementia， FTD)
4) 皮質一基底-神經節變性(cortico-basal-ganglionic dengeneration， CBGD)
5) 進行性核上性癱瘓 (progressive supranuclear palsy，PSP)
6）原發性進展性失語 (primary progressive aphsia， PPA)
7) 腦腫瘤
8) 正壓性腦積水
10) 中樞神經係統血管炎
11) 慢性硬膜下出血
12) 副腫瘤性邊緣係統腦炎 (paraneoplastic limbic encephalitis)
13 藥物 (鎮淨劑)
14) 全身性疾病：甲狀腺疾病，B12缺乏等，HIV癡呆，酒精性癡呆
15) 假性癡呆, 如抑鬱症。
