腦死亡與植物人

每天，醫院裏總會有這樣一個或幾個類似的病人收進來：病人在家或在外突然倒下，不省人事，急救人員立馬趕到，發現病人沒有呼吸與心跳，隨及進行心肺複蘇，電擊，藥物用後病人恢複了心跳。救護人員給病人進行氣管插管連上呼吸機，用救護車立馬將病人送至急診室，然後轉至ICU。接下來神經內科醫生被請來會診，每天檢查病人的病情進展，每天花一定的時間與家屬談話。

 

類似的病人偶爾也發生在來美國的中國遊客，學生，學者及美籍華人中。由於文化，語言，法律，宗教等的差異，家屬往往處於無助的狀態，驚慌失措，不知如何是好。

 

在ICU, 接下來的幾天是很關健的，醫生，特別是神經內科醫生每天查房的任務是決定病人的病情是在向哪個方向發展：

 

第一，病人是否有大腦功能完全恢複的可能性；

 

第二，如果大腦功能不可能完全恢複，是否有部分大腦功能恢複的可能性；

 

第三，如果大腦功能恢複沒有希望，是否病人還有腦幹功能，即是否可能成為持久的植物狀態（俗稱“植物人”）。

 

第四，病人是否有腦死亡。在美國，腦死亡指的是全腦（大腦和腦幹）不可逆地停止了功能，大多數州腦死亡即是法律上的死亡。美國各州，不同的國家對死亡的定義還不一樣。

 

人和動物的最大區別是人類有著發達的大腦，所以有了語言，高度的邏輯思維，計算，推理，執行能力，複雜的交往能力等。而人與動物相同的是兩者都有類似的腦幹，腦幹控製著生命之基本：心跳，呼吸，體溫維持等植物功能。如果人類大腦功能因為各種原因喪失了，那麽就沒有了上述人類大腦獨有的高級功能，換句話說，就連動物都不如了（沒有任何思維，情感，更不用說語言了），隻剩植物功能了。

 

所以對於大腦功能完全喪失但保留維係基本生命的腦幹功能的狀況稱為“持久植物狀態（persistent vegetative state)", 俗稱植物人。

 

上麵那些病人情況就是，心髒驟停後，血流停止了，大腦沒有血液供應，也就沒有氧氣供應了，頓時意識就喪失了。心跳停止時間越長, 大腦缺氧時間也就越來越長，那麽有意義的大腦功能恢複的機會就越小。所以心肺複蘇越早，大腦功能得已恢複的機會也就越多。一般來說，心跳在停後十分鍾之內恢複希望較大，實際上五分鍾可能是界限，心髒停止跳動超過五分鍾以上，大腦功能預後多半不太好。這種因缺氧引起的大腦功能的改變，通稱為“缺氧性腦病（anoxic encephalopathy)"。

 

大腦與腦幹對缺氧的耐受力是不一樣的，大腦對缺氧極為敏感，相對來說，腦幹對缺氧則有較高的耐受力。所以在缺氧時大腦通常比腦幹先喪失功能。

 

那麽神經內科醫生每天檢查什麽來決定病人的預後呢？一般在2-5天內可以決定病人預後了，病人年紀越輕，觀察的時間應該越長。查房體檢是決定腦功能，腦死亡，植物人最重要的手段。

 

黑鷹本人每隔幾天也會看到一到兩個這樣不幸的病人。每天也會花上十幾分鍾與這些病人的家屬交談。

 

檢查大腦功能不是太難，比如病人是否處於完全昏迷沒有反應的狀態，問一聲病人，看有沒有語言回答或眼神，有無頭部或肢體反應，有否對疼痛刺激的反應等。如有反應，說明大腦部分功能還存在。

 

檢查腦幹功能主要包括檢查腦幹反射了。如瞳孔大小（正中固定或散大），對光反射，眶顱反射，前庭反射，呑咽反射，吸吮，咳嗽反射，下頜反射，自主呼吸等。如有任何一個反射存在，說明腦幹功能還存在。

 

這些檢查要持續異常一段時間才能作決定：建議新生兒到30天大的嬰兒，觀察至少24小時；30天到18歲小孩，12小時；我們成人病人也通常觀察異常至少一天。

 

如腦幹功能沒有，大腦功能也沒有，那就提示腦死亡。

 

如腦幹功能存在，大腦功能沒有，那就是植物人。

 

作出上述診斷當然還是有前提的。要有確切的引起腦死亡的原因如心髒停跳；要排除其他疾病如嚴重電解質紊亂；酸堿平衡紊亂；內分泌紊亂；脫水等；要排除藥物或毒品的影響，停用作用於中樞神經係統的藥物；排除低溫，體溫要大於36攝氏（97華氏）度；升血壓藥物維持收縮血壓在100mmHg以上。通常還會做頭部CT排除顱內出血等（在急診室一般都會做的）。

 

 

每個醫院還會加上一到兩項輔助診斷來支持臨床腦死亡的診斷，如呼吸停止試驗，腦血流試驗，腦電圖，腦血管造影，同位素掃描，誘發電位測試等。不同的醫院有各自不同的輔助診斷標準。

 

腦死亡一經診斷後，一般就撤了各種心肺支持治療了，隨之病人立即沒有心跳了。

 

有趣的是，有一個病例係列報道，有175個病人被診斷為腦死亡後存活長於一周，其中80人存活兩周，44人存活四周，20人存活兩個月，7人存活六個月，一個13歲小孩活到超過一年（當然在心肺呼吸支持下）。這裏存活並不指有大腦功能存在，而是腦幹還沒失去功能。這種情況可能與診斷腦死亡標準沒有把握好有關。

 

較棘手的是持久植物狀態，既沒有死亡，又沒有大腦功能。

 

如果生前有Will和 Durable Power of Attorney, 事情就簡單些，那些文件包含了病人的願望：在心跳停止，植物人狀態時，是要持續支持療法還是撤去呼吸機，要不要做為器官捐獻供體等，在意識喪失而不能作決定時，誰會代替病人作主。麻煩的有些病人是沒有那些Will，也沒有Durable Power of Attorney, 這時醫院會通過法庭指定一個人來為病人作如何繼續治療的決定了。多數美國人會決定不繼續用心肺呼吸機，因為那隻是支持一條沒有有大腦功能的生命。其他的人因文化，宗教，國籍原因，而不希望結束無大腦功能的生命，這也包括不少的亞洲人。

 

所以生與死，就是一線之間，如果有準備，有Will， Durable Power of Attorney, 萬一有難時，決定就容易做了。