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編者按：流行歌手姚貝娜33歲被乳腺癌奪去花樣年華，在大眾震驚和惋惜之餘，對乳腺癌預防知識的渴求也十分強烈。編者特別編譯美國“國家癌症研究院”給專業醫生的乳腺癌預防資料，一起分享學習。
前言：
除了女性性別,年齡增長是最大的乳腺癌危險因素。增加內源性雌激素生殖因素,如初潮早、絕經晚, 絕經後使用結合雌孕激素增加風險。未育和飲酒也與風險增加有關。
乳癌家族史或個人病史有浸潤性乳腺癌,導管原位癌或小葉原位癌,或乳房活檢史顯示良性增生性疾病增加乳腺癌風險。
乳房密度增加提高風險。它通常是一個遺傳的特質,但也經常在無育,晚育, 絕經後使用激素治療和飲酒女性。
暴露於電離輻射,特別是在青春期或成年早期,和遺傳性攜帶惡性基因突變增加乳腺癌風險。
概述
1.有足夠證據增加乳腺癌風險的因素
· 性別和年齡
· 主要的遺傳易感性
· 乳房密度
2. 有足夠的證據增加風險的可改變因素
· 激素結合治療
· 電離輻射
· 肥胖
· 飲酒
3.有足夠證據降低患乳腺癌風險的因素
· 早育
· 母乳喂養
· 鍛煉
· 宮切後使用雌激素
4.有足夠證據降低乳腺癌風險的幹預措施
· 選擇性雌激素受體調節劑(SERMs)
· 芳香酶抑製劑或滅活劑
· 預防性乳房切除術
· 預防卵巢切除術或卵巢功能去勢
· 雙磷酸鹽
有足夠的證據增加乳腺癌風險的因素
性別和年齡
基於確鑿(Solid)的證據,女性性別和年齡增加是乳腺癌的發生的主要危險因素。
作用量效: 女性一生中患乳腺癌的風險, 是男性大約100倍。70歲女性的患乳腺癌的短期風險大約是30歲女人10倍。
研究設計:許多流行病學試驗。
內部可信性: 好
一致性: 好
外部可信性: 好
注：下麵介紹裏三項評價之間如無差異，將不再重複分開介紹內部可信性，一致性和外部可信性評價。
主要遺傳易感性
基於確鑿的證據,繼承基因突變女性與乳腺癌風險增加有關。
作用量效：有差別，根據基因突變種類，家族史和其他影響基因表達的風險因素。
研究設計:隊列研究或病例對照研究。
三項評價：好
乳房密度
基於確鑿的證據,乳房致密女性患乳腺癌的風險增加。這通常是是由遺傳決定的特性,在某種程度上生殖行為,藥物和酒精可以改變此特性。[1]
作用量效: 乳房致密女性風險增加, 與密度程度成正比。與乳房密度最低女性相比，相對危險度(RR)範圍從略高致密密度乳房女性的1.79，增加到非常致密乳房的女性的4.64[2]。
研究設計:隊列,病例對照研究。
三項評價：好
有足夠的證據可改變增加風險的因素
激素結合治療
基於確鑿的證據,激素結合治療(HT)(含有雌激素和孕酮)與患乳腺癌的風險增加有關。
作用量效: 大約增加浸潤性乳腺癌26%; 多增加一個 乳腺癌發生服用的人數是237。
研究設計:隨機對照試驗(RCT)。此外,隊列和生態研究顯示停止激素結合用藥與降低乳腺癌的發生有關。
三項評價：好
電離輻射
基於確鑿的證據, 乳房暴露於電離輻射與患乳腺癌增加有關,開始接觸十年後開始發生, 而且風險持續終生。風險取決於輻射劑量和暴露的年齡,如果曝光發生在青春期,正當乳房發育時風險尤其高。
作用量效: 有差別，但整體上增加大約6倍。
研究設計:隊列研究或病例對照研究。
三項評價：好
肥胖
基於確鑿的證據, 肥胖會增加無使用激素結合治療（HT）絕經後婦女患乳腺癌的風險。但是否能減肥能降低肥胖女性患乳腺癌的風險不確定。
作用量效：在“女子健康目標”中，觀察了85917名絕經後婦女的研究發現體重與乳腺癌有關。比較女性超過82.2公斤與低於58.7公斤相比較，,相對危險度（RR）為2.85(95%可信區間(CI),1.81 -4.49)。
研究設計:病例對照和隊列研究。
三項評價: 好
酒精
基於確鑿的證據,飲酒成劑量依賴性與患乳腺癌的風險增加有關。是否能減少酗酒者的酒精攝入量既能減少乳腺癌風險並不確定。
作用量效: 女性每天四杯酒與不喝酒比較RR是1.32(95% CI,1.19 - 1.45)。一天喝一杯者RR增加7%(95%可信區間,5.5% - 8.7%)。
三項評價：好
有足夠證據降低患乳腺癌風險的因素
早育
基於確鑿的證據,在20歲之前足月懷孕的女性減少患乳腺癌的風險。
作用量效：與無育女性或35歲後生育相比，乳腺癌風險下降50%。
研究設計:病例對照和隊列研究。
三項評價：好
母乳喂養
基於確鑿的證據,母乳喂養的婦女患乳腺癌的風險降低。
作用量效: 每12個月母乳喂養，乳腺癌的RR降低了4.3%, 每次生育在此基礎上再降低7% RR[3]
三項評價：好
鍛煉
基於確鑿的證據, 劇烈運動超過每周4小時能降低乳腺癌的風險。
作用量效: RR平均降低30%至40%。如果在絕經前婦女有正常或低體重，效果可能最大。
三項評價：好
女性子宮切除術後使用雌激素
好處
基於良好(fair)的證據,女性子宮切除術後使用共軛馬雌激素治療乳腺癌的發病率較低。然而,流行病學研究有相反的結果。
作用量效: 使用6.8年後, 在一個隨機對照試驗中女性的發病率降低了23% (每年0.27%,中位數為5.9年使用, 服用安慰劑每年為0.35%) ,但在一個雌激素觀察研究中則更加30%女性雌激素。這些結果的差異可能是由於這兩項研究不同的篩選行為造成的。
內部可信性:良好
一致性:差
外部可信性:差
危害
基於確鑿的證據,子宮切除術後女性和絕經後婦女服用雌激素會增加中風的風險和總心血管疾病。
作用量效: 中風的發病率增加39%(RR, 1.39; 95%可信區間,1.1 -1.77)和心血管疾病增加12% (RR,1.12;95%可信區間,1.01 -1.24)。
研究設計: 隨機對照臨床試驗（RCT）；觀察性研究
內部可信性:好
一致性:好
外部可信性:差
有足夠證據證明降低患乳腺癌的風險幹預措施
選擇性雌激素受體調節劑(SERMs)
好處
基於確鑿的證據, 他莫昔芬和雷洛昔芬降低絕經後婦女乳腺癌的發病率, 三苯氧胺降低高危絕經前婦女患乳腺癌的風險。三苯氧胺和雷洛昔芬觀察顯示在積極治療，效果持續幾年 ,他莫昔芬比雷洛昔芬效果持久。[4]
SERMs減少所有骨折,主要作用在雷洛昔芬而不是他莫西芬。脊椎骨折減少(下降34%)和非脊椎骨折有略微減少(7%)。[4]
作用量效: 他莫昔芬減少了乳腺癌約50%。對於侵入性乳腺癌，雷洛昔芬治療也有類似的影響，對於非侵入性腫瘤，似乎不那麽預防有效。一項薈萃分析顯示SERMs總體降低38%乳腺癌發病風險率。5年的治療,需要治療42名女性，以在第一個10年隨訪中預防一例乳腺癌[4]
研究設計:RCTs
三項評價：好
危害
基於確鑿的證據,他莫昔芬治療導致子宮內膜癌風險增加, 這在第一個5年的隨訪中明顯，但以後不增加; 血栓性血管事件(即肺栓塞、中風和深靜脈血栓形成);和白內障。這些風險在他莫昔芬積極治療後停止後降低。基於確鑿的證據, 雷洛昔芬也會增加靜脈肺栓塞和深靜脈血栓形成，但不增加子宮內膜癌風險。
作用量效: 薈萃分析顯示子宮內膜癌為RR 2.4(95% CI,1.5 -4.0) 靜脈血栓栓塞事件為1.9(95% CI,1.4 - -2.6)。薈萃分析顯示,子宮內膜癌風險比率(HR) 他莫昔芬為為2.18(95% CI,1.39 - 3.42) 雷洛昔芬為1.09(95% CI,0.74 -1.62)。總體而言,靜脈血栓栓塞事件HR為1.73(95% CI,1.47 - 2.05)。
研究設計:RCTs
三項評價：好
芳香酶抑製劑或滅活劑
益處：
基於確鑿的證據,芳香酶抑製劑或滅活劑(AIs)減少因絕經而風險增加的女性新乳腺癌的發病率。
作用量效: 在平均35個月的隨訪中,至少有一個風險因素(年齡> 60歲,蓋爾5年風險> 1.66%,或導管原位癌乳房切除術後) 35歲及以上的女性每天服用25毫克的依西美坦，減少侵入性乳腺癌(HR 0.35;95%可信區間,0.18 --0.70)。絕對風險降低是超過2280名參與者使用35個月，避免了21個乳腺癌症。治療所需的數量約為100名(避免一名乳腺癌患者)。5
研究設計:一個隨機對照試驗。
內部可信性: 好
一致性: 結果來自一項研究，隻選擇無乳腺癌史女性；但結果與其他選擇已患女性乳腺癌史的多個隨機對照試驗結果一致。
外部可信性: 好，對於符合試驗入選標準的女性。
害處：
基於良好的證據，來自一個隨機對照試驗，有4560名婦女參加，期限35個月, 與安慰劑比較，依西美坦與潮熱和疲勞有關，但與骨折,骨質疏鬆症,或心血管事件無關。[5]
作用量效: 潮熱的增加絕對值為8%,疲勞的絕對增加值為2%。
研究設計:一個隨機對照試驗。
內部可信性: 好
一致性:好
外部可信性: 好 對於符合入選標準女性
預防性乳房切除術
好處
基於確鑿的證據,兩側預防性乳房切除術減少高危家族史女性患乳腺癌的風險, 並且大多數女性對乳腺癌風險焦慮緩解。一側乳房患癌手術後，無試驗對於進行對側預防性乳房切除手術效果進行驗證。
作用量效: 高危女性雙側預防性乳房切除術後乳腺癌風險降低90%, 但發表的試驗研究設計的可能造成結果高估。
研究設計:從病例對照和隊列研究獲得的證據。
三項評價：好
預防卵巢切除術或卵巢去勢
好處
基於確鑿的證據, BRCA基因突變的絕經前的女性，接受預防性卵巢切除術後乳腺癌的發病率較低。類似地, 在正常的絕經前婦女和因胸輻照增加患乳腺癌的風險女性，卵巢切除術或卵巢去勢降低乳腺癌發病率。
作用量效: 乳腺癌發病率下降了50%, 但發表的試驗研究設計可能造成結果高估。
研究設計:觀察、病例對照和隊列研究。
三項評價:好
危害
基於確鑿的證據,卵巢去勢可能導致突然出現更年期症狀,如潮熱、失眠、焦慮、抑鬱。長期影響包括性欲減退,陰道幹澀和骨密度下降。
作用量效: 幾乎所有的女性經曆一些睡眠障礙,情緒變化,潮熱,和骨軟化,但這些症狀的嚴重程度差別很大。
研究設計:觀察、病例對照和隊列研究
三項評價：好
雙磷酸鹽
基於良好的證據,口服或靜脈注射磷酸鹽治療降低患乳腺癌的風險。
作用量效: 使用雙磷酸鹽超過一年，女性乳腺癌發病率降低大約25%，但是這種差異可能由於骨密度下降，導致了患乳腺癌的風險降低。在雌激素受體陽性乳腺癌女性患者，相比對照組，二磷酸鹽的使用減少59%對側乳腺癌的發生。
研究設計:病例對照研究。
三項評價:好
資料來源：美國“國家癌症研究所”
www.cancer.gov/cancertopics/pdq/prevention/breast/HealthProfessional/page2
References：
1. Boyd NF, Martin LJ, Rommens JM, et al.: Mammographic density: a heritable risk factor for breast cancer. Methods Mol Biol 472: 343-60, 2009. [PUBMED Abstract]
2. McCormack VA, dos Santos Silva I: Breast density and parenchymal patterns as markers of breast cancer risk: a meta-analysis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 15 (6): 1159-69, 2006. [PUBMED Abstract]
3. Col: Breast cancer and breastfeeding: collaborative reanalysis of individual data from 47 epidemiological studies in 30 countries, including 50302 women with breast cancer and 96973 women without the disease. Lancet 360 (9328): 187-95, 2002. [PUBMED Abstract]
4. Cuzick J, Sestak I, Bonanni B, et al.: Selective oestrogen receptor modulators in prevention of breast cancer: an updated meta-analysis of individual participant data. Lancet 381 (9880): 1827-34, 2013. [PUBMED Abstract]
5. Goss PE, Ingle JN, Alés-Martínez JE, et al.: Exemestane for breast-cancer prevention in postmenopausal women. N Engl J Med 364 (25): 2381-91, 2011. [PUBMED Abstract]
