目錄:
一 良醫三大要素
醫德,知識技術,臨床思維的習慣和能力
二 不確定性與量化可能性 — 概率(Probability)
I:臨床充滿不確定性
II: 鍾形曲線與臨床思維
III: 三種概率:簡單概率、複合概率和條件概率
IV: 概率操作與概率誤區
三 不確定性與量化可能性 — 可能性比(Likelihood ratio)
四 循證醫學與證據誤區
五 推理
I: 演繹推理(Deductive Reasoning)
II: 歸納推理(Inductive reasoning)
III: 溯因推理 (Abductive reasoning)
六 兩種臨床思維方式及思維誤區
I: 經驗直覺思維
II: 分析思維
七 理性思維者若幹特性[2]
八 臨床思維偏見和誤區[2]
九 我的臨床思維
五 推理
亞裏士多德開創了推理。推理(Reasoning)方式有三個:演繹推理(Deductive Reasoning),歸納推理(Inductive Reasoning)和溯因推理(Abductive reasoning)。
I:演繹推理(Deductive Reasoning),是從普遍真理推到個體,結構是三段論(Syllogisms)。
1 如果A包含了B。
2 如果B包含了C。
3 那麽A也包含了C。
舉例:
1 所有人(B)都會死(A)。
2 蘇格拉底(C)是人(B)。
3 因此蘇格拉底(C)會死(A)。
換一個醫學的例子:
1 心肌梗塞病人肌鈣蛋白升高。
2 我的病人肌鈣蛋白升高。
3 我的病人有心肌梗塞。
亞裏士多德的觀點是,推理結構的正確,保證了推理結論的正確。在這個醫學例子裏,結構沒錯,但是結論/診斷可能錯了。推理要正確,前提得正確。上述前提也正確,但不是絕對正確。心肌梗塞肌鈣蛋白升高,但不是隻有心肌梗塞才引起肌鈣蛋白升高。前提不正確,結論自然不正確。
醫生大概都會演繹推理,有意或無意。推理不是問題,推理簡單化普遍化是個問題,是個陷阱。例如:
1前列腺癌病人前列腺特異抗原(prostate-specific antigen PSA)升高。
2這個病人PSA升高。
3這個病人有前列腺癌。
這個簡單化而且誤導的推理,導致了太多前列腺癌過度診斷過度治療,以及由此而來的心理生理痛苦,個人和社會的經濟負擔。
II:歸納推理(Inductive reasoning),是從個別推到普遍,結構還是三段論。
1 A、B、C、D都包含了F。
2 F 包含了G。
3 A、B、C、D都包含了G。
亞裏士多德的例子:
1所有人、馬、騾等都是長壽的。
2所有長壽的動物都是無膽的。
3因此所有人、馬、騾等都是無膽的。
醫學例子,把前麵的演繹例子稍微改變而且倒掛起來:
1.我的病人A,B,C,D肌鈣蛋白升高。
2.心肌梗塞病人肌鈣蛋白升高。
3.所有肌鈣蛋白升高心病人都有心肌梗塞。
亞裏士多德認為通過歸納推理,就可以根據具體知識掌握普遍知識。但是,普遍知識更是由具體知識總結而來。具體知識要有足夠的量,才能總結出普遍知識。或者說,歸納推理的個體要包括了所有的個體,才能推出普世真理。現實一點說,歸納推理的個體要包括了足夠多的代表性個體,推出的結論才更可能接近普世真理。
三段論演繹歸納推理雖然源遠流長,但是並不複雜,好像是高中(文革高中)的內容。三段論需要兩個絕對正確的前提,以保證結論正確。臨床診斷,需要的遠遠不止一兩個前提或者證據,而且這些前提永遠不會絕對正確, 或者永遠不是唯一正確的前提。蘇格蘭哲學家、經濟學家大衛.休謨(David Hume 1711-1776)就懷疑歸納,認為不能保證結論正確。也許演繹歸納推理對臨床思維、診斷的幫助,不是三段論幫助醫生得出診斷,而是提醒醫生不要簡單化地使用三段論,避免推理誤區。
III: 溯因推理(Abductive reasoning)
溯因推理(Abductive reasoning, abduction)又叫綁架推理或者綁架。演繹推理得出肯定的結論,歸納推理得出可能的結論,溯因推理則得出最可能的假說。當前提不夠明確,證據不充分,無法推出結論時,隻能根據已有的信息,推出可能的解釋。思考者意識到這隻是可能的假設,從而保持靈活性。當有了更多的信息時,則不猶豫修改或者拋棄最初的假設。溯因推理最適合臨床。
例如一個病人,過去史包括高血壓、糖尿病、冠心病和老煙槍。一天,在家裏突然死亡。他的死因是什麽?如何演繹,如何歸納?根據所有的信息,隻能假設他很可能死於心肌梗塞誘發的室性纖顫。也許什麽推理都不需要,屍解就可以了。但是如果這個病人死於心肌缺血誘發的室性纖顫,屍解也找不到死因。
溯因推理由查爾斯·桑德斯·皮爾士(Charles Sanders Peirce 1839 – 1914)提出。Charles Sanders Peirce 是美國數學家、邏輯學家和哲學家,有時被稱為“實用主義之父”。
溯因推理與其說是推理,不如說是思維方式,但是在三個“推理”中對醫生最實用。
六 臨床兩種思維方式及思維誤區
前麵的思維理論,對臨床診斷自然有幫助。但是醫生上班的時候,大部分時候不會想到這些理論。這些理論是背景,藏在腦袋深處。在下意識中指撥醫生,防止他們犯錯誤鬧笑話,如果醫生有這些知識儲備的話。 在日複一日的臨床中,醫生們是怎麽思考的,或者應該怎麽思考?
Dr. Brush Jr. 在他的書中[1] 講了一個故事:一輛大卡車太高,卡在紐約林肯隧道的入口,無法進退,引起交通堵塞。官方向附近的大學求救。工程師們帶著他們的尺子來到,量過來量過去,然後嘰嘰嘎嘎討論怎麽辦。這時候一個小孩說:為什麽不把輪胎的氣放了?
臨床思維和這個故事類似,可以分為兩種模式:1. 經驗直覺思維。2. 分析思維。
I: 經驗直覺思維
模式I 有幾種表達方式:一型過程(Type 1 process),啟發式(Heuristic)思維和直覺(Intuitive)思維。它們彼此自然有區別,但是交叉更多。分別敘述太囉嗦重複,在這裏合在一起。
Heuristic, 源自古希臘“heuriskein”, 意思是發現。發現是結果,但如何發現,發現方式是什麽?作者給Heuristic 下的定義是“指導信息搜索和修改問題表述以促進解決問題的策略(strategies that guide information search and modify problem representations to facilitate solutions)”。這個定義太含糊。Heuristic的意思大概是根據經驗直覺來判斷和行動,下意識、短平快。就像一個人在他的臥室裏走了幾百上千次,晚上不開燈也可以摸到床上去,又從床上摸到隔壁盥洗間的座便器。作者[1] 認為臨床問題是非結構問題,前麵的理論(概率,Likelihood, PPV, NPV)不一定能用上。而且臨床問題需要盡快解決。啟發式(Heuristic)是更好的方式。
直覺(Intuitive)容易懂,憑直覺診斷治療。直覺是Heuristic的一部分。
經驗直覺思維特點:
1. 迅速、自動、本能。
2. 走捷徑。
3. 很多時候甚至沒有思考,下意識支配行動,就像開車一樣。
4. 也通過聯係和比喻思考。
5. 看見的是森林。
6. 犯錯概率大,但是常常正確。
醫生包括我自己,大部分時候都用這種思維方式。因為時間限製,因為信息不完整,因為臨床的不確定性。也因為大部分病例都簡單,不知道已經見了多少次。臨床思維往往是建立在過去,通過過去判斷現在。
我自己的思維過程。如果是收病人,聽完急診室醫生敘述,再查查記錄(過去史,以前住院記錄,化驗圖像),對於可能的診斷有個粗略的概念。然後一邊向急診室走,一邊想重點問什麽問題,查體主要查什麽。到了急診室,問完病史查完體,大部分病人,診斷就出來了。再作一點化驗圖像,以證實或者排除診斷。或者什麽都不作,直接下醫囑治療,因為急診室把我想作和不想作的都作了。住院病人類似。如果是新病人,讀讀入院誌,化驗圖像報告,看看圖像。如果對診斷治療沒有疑問,就繼續現在的治療,什麽麻煩都沒有。如果有疑問,查房時或者針對性的問問題查體,或者從頭開始,仔細問病史查體。得出自己的診斷,重新製定治療方案。
大部分時候,診斷治療沒有大問題。但是跟著感覺走,難免犯錯誤。2002 諾貝爾經濟獎獲得者 Daniel Kahneman說:Heuristic 導致可預見的偏見和陷阱。經驗直覺思維常見的誤區:
• 近水樓台(Availability)誤區。最近發生的事,突出的事件,更吸引醫生注意力。其它同樣重要的症狀體征,被醫生漏掉,導致漏診誤診。
• 火葬場後門(Representativeness)誤區。對於熟悉的東西,容易過高估計概率。看起來像是我見過的什麽什麽,肯定是那個什麽什麽。
• 走捷徑,用容易的問題代替複雜的問題,漏掉複雜的問題。
• 錨定和調整(Anchoring and adjusting)誤區。前麵已經侃過的兩個極端,隻認基礎概率,或者根本不認基礎概率。
我常犯前麵三個錯誤。
II: 分析(Analytic)思維,二型過程(Type 2 process)
分析思維模式特點不言而喻:
1. 慢吞吞反複推敲分析。
2. 有意識的努力。
3. 選擇推理。
分析思維說起來更可能得出正確的診斷,但是用的不多。一是因為太慢。二是不能處理不確定性。因為分析建立在確定的前提上麵,而臨床實踐的前提往往不確定。三是大部分病例不複雜,不需要動腦筋思考。 四是很多時候醫生太自信,或者太笨,沒有意識到病例實際上比他/她認為的複雜,需要花更多時間思考分析,需要在幾個不確定的可能性中權衡選擇。
分析思維往往在診斷困難時使用。收集盡可能多的信息,然後推敲分析。 分析過程中實際上很少用演繹歸納,也很少想到基礎概率、PPV、NPV,LR。更多時候,是在權衡支持和反對各個鑒別診斷的證據。
經驗直覺思維和分析思維,雖然不是同類項,實際上密不可分。
經驗直覺思維幾百萬年前已經形成,其處理器位於大腦舊區,杏仁核(amygdala)和邊緣係統 (limbic system)。這些區域也負責處理情感。這裏電脈衝頻率高,每秒50。沒有語言或者沒有複雜語言的動物,可能也有經驗直覺思維,雖然今天人的經驗直覺思維不可能不用語言。分析思維則在10萬年前,隨著語言的出現而形成,位於大腦新區,電脈衝頻率每秒25[2]。
雖然腦袋裏的硬件生來就有,經驗直覺思維不是生來就有,而是隨著經曆經驗發展而來。熟能生巧,大致反映了這個過程。醫生的經驗直覺思維,建立在分析思維之上。對不熟悉的疾病,往往用分析思維,笨拙緩慢。同一個疾病接觸多了,對相應的症狀體征化驗圖像都非常熟悉,分析思維進化成經驗直覺思維。同一個疾病,沒有接觸十幾個幾十個病人,很難發展成經驗直覺思維。我自己,沒有遇到幾個頭痛病人。遇到病人頭痛,我也頭痛,找不到感覺沒有直覺。
同樣的疾病,見的再多,不經過分析思維的過程,或者分析思維膚淺,永遠不會發展為經驗直覺思維,或者發展為錯誤的經驗直覺思維。不少住院病人,轉氨酶高一點。很多醫生的經驗直覺行動就是查肝炎、作膽囊超聲波,查腹部CT,有的還加上HIV, 每天追蹤肝功。實際上很多病人什麽都不需要查。肝髒是很嫩的器官,血流豐富。身體其它部位有什麽疾病,往往造成一點肝細胞破壞,引起轉氨酶升高。這些醫生既不分析甲乙丙肝炎在美國的流行病學,也不會分析肝髒解剖生理病理。他們看到的轉氨酶升高的病人再多,也沒有建立正確的轉氨酶經驗直覺思維。
醫生往往不是有意識選擇哪一個方式。有時候一開始是經驗直覺思維, 中間卡殼了又開始用分析思維。很多時候,收集分析信息,權衡幾個鑒別診斷,最後決定,兩個方式混在一起,難分彼此。
有時候,兩種思維方式得出的結論不一樣。醫生也許應該更相信分析思維的結論,不要太信任自己的經驗直覺。