病人 1：女，60多歲。主要過去史是下肢血栓栓塞（DVT), 曾經發生4次。另外有很強的家族史。這個病人有遺傳性血栓形成傾向（Hereditary Thrombophilia）。
一天，在拚多多買了幾套便宜衣服，在家裏試穿。穿上20多分鍾後，兩隻手臂起皮疹。又過了十幾分鍾，呼吸困難。趕快吃了一顆抗過敏藥 Benadryl。這個病人大概有過敏體質，經常過敏，不然家裏不會有抗過敏藥。吃了藥，還是沒有用，趕快到當地醫院。
到了醫院，氧飽和度88%。於是查了一大堆，其中一個是D二聚體。D二聚體高了一點。這個醫院的醫生想排除肺動脈栓塞。那裏不能作CT血管造影，也不能做通氣灌流掃描（V/Q scan), 當晚把病人轉到這個醫院來。
第二天接手。看了這個病人的入院誌，感到荒唐。D 二聚體作為診斷肺動脈栓塞的手段，敏感性強，特異性差。血栓栓塞可以使D 二聚體升高，炎症也可以使D 二聚體升高。D 二聚體陰性，也許可以排除血栓栓塞包括肺動脈栓塞（現在不是那麽肯定）。D 二聚體陽性，並不能肯定是有血栓栓塞。是不是需要作檢查，排除肺動脈栓塞。按照醫學思維。首先得看看這個病人肺動脈栓塞的可能性有多大，基礎概率有多高。計算肺動脈栓塞可能性，有一個 Wells Score。有沒有癌症，下肢癱瘓，臥床不起，局部疼痛，水腫，是不是排除了其它可能性，等等。分數越高，肺動脈栓塞可能性越大。
補充一下下肢癱瘓。如果短期臥床不起，下肢血栓栓塞可能性增加。但是癱瘓長期臥床，血栓栓塞的發生率反而下降。這是人體的自我保護機製。長期臥床不起，血液凝固性下降，降低血栓栓塞發生率。熊冬眠，並不會發生下肢血栓栓塞，是同一個道理。
這個病人有血栓栓塞家族史，自己曾經發生血栓栓塞4次，可以說是一個危險因素。但是他的Wells Score分數很低，病人還在服抗凝藥，病人肺動脈栓塞的可能性仍然很低。
同樣重要的是，病人D二聚體升高有原因。過敏引起炎症，炎症引起D二聚體升高。
這個轉病人的醫生，大概沒有這些概念。看到D二聚體升高就想要排除肺動脈栓塞，很多醫生都是如此。
已經轉過來了，就按既定方針辦吧。即使是我接電話，我也不會拒絕。因為醫院歡迎病人轉過來，不管醫療上是否必要。病人給醫院帶來金錢，給我帶來金錢。
查房，我對病人說：他肺動脈栓塞的可能性太小，不過還是查吧。我沒搞懂這個轉病人的醫生為什麽要求作V/Q Scan，而不是作更精確的CT 血管造影。收他的醫生也要求什麽就作什麽，不會問這個問題。我也不想糾正。因為我認為毫無必要排除什麽肺動脈栓塞。
下午V/Q Scan 出來，說沒有肺動脈栓塞。一般V/Q Scan報告是說可能性大小，但這次放射科醫生說沒有肺動脈栓塞。不知道放射科醫生為什麽這麽報告，也許和我想法相似。
讓病人出院。我開玩笑說，以後不要圖便宜，便宜無好貨。
病人 2： 男，93 歲，沒有過去史。一天，左邊耳痛，看家庭醫生。家庭醫生給他開抗菌素複方新諾明。這是很老的藥，是甲氧苄啶和磺胺甲惡唑組合藥，我們當學生時就在用。雖然老，現在也偶爾用用，主要是針對耐藥金葡，但是不主張給老年人用。耳朵感染，基本上不用這個藥，不管年輕年老。用了幾天，出現少尿，呼吸困難，來到醫院。收入院。入院診斷和治療計劃是：
1：肺水腫，上利尿劑。
2：急性心衰，找心血管會診。
3：肺炎，上了抗菌素Cefepime。這是強效廣譜抗菌素，我一般避免使用，除非有明確的指征。
4：急性腎功不全。
看完入院誌，看了看化驗。肌酐3.8左右，白細胞正常，肌鈣蛋白 0.15。腦鈉肽3000 左右。90多歲的人，腦鈉肽正常值應該是800 左右。病人的腦鈉肽增加了4倍左右。老的腦鈉肽，正常值是100，這個病人就是400左右。400 看起來小菜一碟，3000看起來就是龐大的數字。病人是第一次住院，無法和以前的化驗結果比較。93歲才第一次住院，這個病人大概很健康。此外，沒有看到胸片。既然沒有胸片，這個肺水腫是怎麽診斷出來的？
看完，寫了一個清單，需要搞清楚的問題。
1 有沒有肺水腫？ 查病人肺髒，作一個胸片。
2 有沒有肺炎？
3 急性腎功不全病因是什麽。
4 心衰原因是什麽？
5 肌鈣蛋白升高的原因是什麽？
查房。病人已經去作心髒超聲波，壓力實驗（Stress test) 去了。心血管醫生往往比我查房早，動作快。他們是幹的多掙的多，我是幹多幹少都一樣。
病人的女兒兒子在病房。問了一下，和入院誌說的差不多。不過，我還是糊裏糊塗，搞不清楚病人究竟是什麽毛病。
下午，看了一下胸片，肺髒基本正常，沒有肺炎，沒有肺水腫。心髒超聲波，病人有嚴重的主動脈瓣狹窄。 壓力實驗，病人有比較大麵積的心肌缺血（ischemia)。讀完報告，我的第一反應是，這個病人該不該作換瓣手術？ 該不該作冠脈造影。我認為大概沒必要.但是隻有問了病人才知道。另外，我怎麽認為都沒用，心血管醫生決定。
第三天查房，大爺在病房。剛進去，還以為我走錯了房間。93歲的大爺看起來就70多歲，身體不胖不瘦，眼睛有神，說話中氣足，笑嗬嗬的，一點不象個肺水腫心衰冠心病病人。回答問題清清楚楚，敘述病史有條有理，比他女兒強多了。他入院前6天，左側耳朵有點痛，家庭醫生開了複方新諾明。 第二天就開始少尿。第三天第四天第五天，兩臂和背上發癢起皮疹。第6天早晨7點鍾左右，突然呼吸困難，像是要窒息。於是來到醫院。 沒有咳嗽咳痰發燒發冷，沒有胸痛。以前從來沒有呼吸困難。沒有心髒肺髒腎髒疾病。
查體：肺上沒有囉音；胸骨上方左側，有收縮期雜音；下肢沒有水腫。另外，看了一下耳朵，沒有發現異常。不過，我看耳朵的本事有限。
聽完病史，查完體。終於弄清楚病人怎麽回事。這個病人，首先是耳朵痛，有沒有感染不知道。家庭醫生給複方新諾明。這個藥引起急性腎功不全，叫間質性腎炎（interstial nephritis）。然後又引起皮膚過敏反應。第六天又引起血管性水腫。這叫一型過敏反應，可以引起咽喉水腫，呼吸困難,甚至窒息死亡。一型過敏反應一般是用藥十幾分鍾就發作。這個病人為什麽過了幾天才發作？假設病人是第一次服用複方新諾明，身體要幾天才產生抗體IgE。這隻是假設。因為我找不到其它解釋。
病人沒有肺炎，沒有肺水腫。肌鈣蛋白升高怎麽回事? 因為病人有冠心病。皮膚過敏，一型過敏反應，導致心髒工作負荷增加，另外暫時缺氧，加上病人有主動脈瓣狹窄。引起輕微的心肌損傷。腦鈉肽升高又是怎麽回事？也許一直都高，因為主動脈瓣狹窄，導致心房心室擴張。實際上，腦鈉肽隻是稍微高一點。
這個病人，不需要抗菌素，不需要利尿劑。他的主動脈瓣狹窄和冠心病，不需要手術，不需要冠脈造影。吃藥就行。他沒有一點症狀。不作手術，說不定還可以活幾年十年。作手術，說不定就死在手術台上。
給大爺和他兒子女兒講述了一下我的推理，特別是複方新諾明引起的連鎖反應。說到心髒，大爺說他不想作手術。我說完全同意。
我停了抗菌素和利尿劑。再觀察一天，看他有沒有什麽反複。下午看心血管醫生的逐日誌，說不作手術，不作冠脈造影，隻是藥物治療。
第四天，讓病人出院。 推薦給耳鼻喉門診。我還是想把耳朵問題解決，究竟有沒有感染。有就由耳鼻喉科醫生治療，免得以後又惹麻煩。
如果不把診斷搞清楚，按照肺炎肺水腫心衰治療，可能還得住院3-4天。更重要的是，抗菌素利尿劑對大爺有害無益。
兩個病人，過敏反應明明白白。在我之前，沒有一個醫生注意到。
