病例 1： 男，40多歲，過去史無言自閉症。無言自閉症我還是第一次碰上。自閉症就是少言寡語，不愛交流，但不是不說話。查了一下，25-30%的自閉症患者或者很少說話，或者不說話。但是他們懂得別人對他們說的話，智力沒有問題。根據入院誌，這個病人完全不能說話，生活不能自理，靠父母照顧。我懷疑他不僅僅是自閉症，還可能有智力發育障礙。
病人一個多月前甩倒，他父母懷疑他骶骨骨折。一個人摔倒，即使是向後倒，也很少引起骶骨骨折。首先著地的是上肢，如果人有意識。然後是腦袋，肩膀後麵，因為這幾個位置更靠後，首先著地。既然他父母懷疑骶骨骨折，急診室醫生就作了CT，沒有發現骨折。
這一次，病人的母親感到他很痛苦，認為他身體內部一定有什麽大問題。另外，還發燒一次37.80C。帶到急診室，急診室查了一大堆： 胸腔腹部盆腔CT。尿常規血常規，肝功腎功電解質，血培養，D二聚體，C 反應蛋白。白細胞13，高一點。尿常規有少數細菌，表示有感染。但是白細胞正常，又表示沒有感染。CT 發現直腸下肌肉內有一個血腫，直徑5毫米。放射科醫生說，血腫可能有感染。收入院，入院診斷是：
1.尿路感染。
2.敗血症。
3.感染性血腫。
第二天我接手。把這些資料看完。感覺是病人沒有急性問題，病人的父母是沒病找病。先把幾個入院診斷分析一下。
1. 病人有沒有尿路感染？ 一點點細菌不等於感染。最重要的是病人有沒有尿路感染症狀。這個病人不能說話，無法知道他是不是有症狀。就假設他有尿路感染吧。病人入院時，上了一個抗菌素 Zosyn，這是廣譜高效的抗菌素。我認為沒必要。改為一個簡單的抗菌素 Rocephin。
2. 病人有沒有敗血症？就算是有尿路感染，不等於病人就有敗血症。敗血症的定義和診斷標準，不斷變遷。老的標準都容易引起過度診斷。 新的標準要點是感染加上器官損傷。器官損傷如低氧血症-肺髒；肌鈣蛋白升高-心髒；肌酐升高-腎髒等等。這個病人沒有器官損傷的表現。
3. 有沒有感染性血腫？ 5 mm 的血腫，實在是太小。微不足道，很難說有沒有感染。CT也沒法區分有沒有感染，不管放射科醫生怎麽說。
查房，病人有點輕度煩躁不安，此外看不出有什麽異常。病人的母親在病房，看起來利索精幹，雖然70多歲。我問：為什麽她認為病人有疼痛。回答說病人表情緊張，精神不定。然後開始講病人的故事。一個月前怎麽跌倒，照了CT，問我能不能把CT傳過來。講了很多，我無法記住。病人或者家屬一旦隻顧自己講自己的，沒法讓醫生照自己思路問問題，醫生就暈頭。她又問我病人是不是有感染。我說無法肯定。感染的可能性很小，但是不能完全排除。給她解釋了一下尿常規矛盾的結果。
終於聽她講完，開始查體。特別是使勁按病人肚子，沒有壓痛反跳痛。
外科在我之前已經看了病人，說病人的血腫沒有感染，不需要任何治療，特別是不需要手術。我同意外科的意見。5mm血腫作手術，說不定整出一個5cm或更大的血腫。
我告訴病人的母親：我認為病人沒有急性病變。但是準備繼續用抗菌素。等待血培養結果。如果血培養陰性，明天就讓他出院。
當天下午把CT再看了一下，發現病人大腸裏有一些大便，集中在橫結腸升結腸。這種大便有兩種可能，一是還沒有蠕動到肛門排出，這是正常現象。另一種可能是病人有慢性便秘。便秘也許可以引起腹痛。開了一個灌腸。如果便秘真是原因，灌腸也許可以改善症狀。半小時後，護士來短信。病人母親說，病人已經拉了大便，不需要灌腸。
又過了半小時，護士來短信。說病人母親要求作腦袋CT，因為他一個月前跌倒，擔心腦袋內有損傷。跌倒可能引起顱內出血。不過，跌倒了一個月內還沒有問題，顱內出血的可能太小。行，就CT。病人母親什麽都懂，都有她的主意，就由她吧。
當天完了。第二天早晨查血培養結果，沒有細菌。CT沒有顱內損傷或者出血。決定讓病人出院。
到了病房：護士告訴我： 病人又發燒，穩定37.7。病人母親說：肯定有感染。我說：感染可以引起發燒，但不是所有發燒都有感染。病人肌肉顫抖，可以引起一過性體溫升高。病人母親又給我看幾段錄像。吃飯怎麽不對勁，動作怎麽煩躁，表情怎麽生氣。10多分鍾過去，我打斷她說：我沒法讓他的所有症狀消失，任何醫生都沒有這個本事。這就是他的基本狀況。我的責任，就是要發現治療重大的異常。沒有這些重大的異常，病人可以出院。
離開病房半小時，護士又來短信，說病人母親要求給病人灌腸。就灌吧。我本想讓他出院，但是現在懶惰了。病人母親不想病人出院，就讓他再多呆一天，別得罪人。一個多小時後，問了一下灌腸結果，說沒有大便出來。又過了一個小時。護士來短信，說病人母親要求出院。回到家裏，好恢複家裏的常規。我回答說：這才是正確的決定。讓病人出院。保險起見，開了幾天抗菌素，雖然我認為完全沒必要。
這個老太太，是那種非常有犧牲精神，對兒子充滿愛心的母親。可以說兒子一出生，就照顧他，照顧到40多歲。雖然自己已經70多歲，到了需要被照顧的年齡。但是她護子心切，一有點風吹草動，就認為有什麽大問題，就往醫院跑。老太太表現得什麽都懂。在這種老太太麵前，不少醫生，往往是她一說有什麽毛病，就真的認為有什麽毛病。CT化驗查出了一點似是而非的問題，就把這點雞毛蒜皮的問題看成了大問題，而且就是病人一點點異常的原因。然後就是一大堆治療。反過來，又證實了病人母親的懷疑，鼓勵她一次又一次往醫院跑，反正不是自己出錢。一次又一次住院、化驗和治療，對病人往往是有害無益。
病人出院前，我給他母親講了這些道理，不知道她聽懂沒有，同意不同意。
病人2：80多歲老太。據說一天喝酒一瓶。一天神誌模糊，送到醫院。收入院，入院診斷是酒精中毒。
我接手時病人還在急診室，幾個小時前才被收入院。到急診室去看病人，神誌清楚，沒有一點醉酒的症狀。酒精中毒，習慣住院幾天。首先治療酒精中毒，然後治療撤退綜合征。治療都一樣，根據症狀輕重上Ativan。
第二天查房： 病人神智清楚，沒有什麽異常。我告訴病人和她的先生，我得等2-3天，消除了撤退綜合征的危險後才讓她出院。她先生說：她一年隻喝了3-4次。酒精撤退綜合征，發生在那種天天喝酒，或者至少2-3天就喝一次酒的人。因為神經係統習慣了泡在酒精裏麵，沒有酒精就會煩躁不安，皮膚發麻，幻覺譫妄。嚴重的發作癲癇。一旦發生癲癇，死亡率是30% 左右。但是偶爾喝一次酒的人，撤退綜合征發生的可能性很小。這個病人的先生懂這些。他是在告訴我，病人發生酒精撤退綜合征的可能性很小。
這時候，護士告訴我，她的手有點顫抖。我看不出病人的手在顫抖。把一張紙放在病人手上，真的有點顫抖。 我想，這個護士的眼睛還真尖。手顫抖是撤退綜合征的一個表現。這時候，病人的先生又說：她已經顫抖了幾年。如果顫抖了幾年，自然不是撤退綜合征。很可能是基本性震顫（essential tremor)。我告訴病人和她的先生：她可能是基本性震顫。 症狀很輕，我不準備給她藥物治療。病人的先生又說：幾年前她的醫生治療了一陣，然後停止，說沒必要治療。
看來大爺什麽都懂。 往往我還沒有開口，他就知道我在想什麽。有這樣的大爺，大娘也沒必要在醫院呆，出院吧。他們走了，我才想起忘了問大爺，既然如此，你帶大娘到醫院來幹啥子嘛？
