病人1：男、70 多歲。過去史糖尿病、高血壓、冠心病和肌肉痛。一天，感到身體虛弱，沒法從床上站起來。沒有發燒，也許有一點咳帶顏色的痰。於是來到急診室。急診室一查：白細胞12，血鈉121。胸部CT 發現右肺上中下都有浸潤，懷疑是包塊。收入院： 入院診斷:1 肺炎。 2 低血鈉，由於食欲差，進食差，脫水所致。
接手後。先看了一下CT，浸潤很明顯。 但是不少地方密度很大，不像是一般肺炎浸潤，更像是腫瘤。再思考低血鈉，是不是因為脫水所致？脫水導致血管內容量減少，血壓下降，可以刺激抗利尿激素分泌，腎髒吸收水分增加，導致低血鈉。但是脫水也可能導致腎髒吸收鈉，導致高血鈉。病史中，病人曾經腹瀉2天，但是隨後正常。很難說是脫水。此外，腹瀉流失的水分往往比鈉多，導致高血鈉。病人低血鈉原因是什麽，我還不清楚。
查房：首先問吃喝是不是正常。回答正常。另外，有沒有體重變化，因為不明原因的體重下降，是癌症的症狀之一。病人沒有體重下降。
正在問病史，看見病人拿起一個大杯子喝水。問他在家裏是不是喝很多水。回答說喝很多。 8 個盎司的杯子，每天喝6杯。一天是1500 ml 左右，也許他實際喝的更多。也許他的低血鈉是喝水太多，稀釋血液所致。
我決定繼續按肺炎治療。同時限製病人喝水量，每天不超過1000 ml。另外查血液尿液滲透壓。
第二天看化驗結果： 病人尿液滲透壓500 多，血漿滲透壓250。如果是喝水太多造成的低血鈉，病人的尿液和血漿滲透壓都應該低。這個病人不是多飲，而是抗利尿激素分泌異常綜合征(SIADH)。抗利尿激素（ADH）促使腎髒結合管吸收水分，使血液稀釋而尿液濃縮。血漿滲透壓低，尿液滲透壓高。為什麽抗利尿激素異常升高？ 唯一的可能就是肺癌。
繼續上麵的治療。4-5天後，病人沒有什麽症狀，血鈉恢複到132。仍然低於正常，但是可以了。讓病人出院。預約兩周後肺髒CT。目的是追蹤肺部包塊，究竟是炎症還是癌症。出院後就不該我管，不知道結果是什麽。
病人2： 近60 歲、男。幾個月前作過頸椎手術。外科醫生收他入院，診斷是ATV（all-terrain vehicle）事故受傷。ATV 相當於遊戲車，可以在山上開，地裏開，但是不能上高速公路。大部分時候是開著玩。在急診室和入院後作了一大堆檢查。CT 從腦袋一直作到骶椎。MRI 也是從腦袋作到骶椎。還有胸腹部盆腔CT和一大堆化驗。沒有發現骨折， 頸椎有椎管狹窄。化驗報告血鈉127，酒精濃度200 mg/dL. 美國大部分州，合法濃度是低於80。血漿滲透壓是350 （正常275-295），小便滲透壓是170。病人算是車禍，收到ICU。這種病人常規找內科會診，處理病人所有內科疾病。
第二天接手，看完上麵的資料，想想我的事情是什麽。病人沒有受什麽傷，就是有，車禍也不該我管。 椎管狹窄不是車禍的後果，是早就有的毛病。唯一需要我注意的是低血鈉。
低血鈉原因是什麽？血漿滲透壓高，可以導致假性低血鈉。因為太多溶質，使實際液體減少。如本來應該是1L的液體，排除了其它溶質，隻有700 ml 液體。把700 ml液體中的鈉作為1L液體算，人為地降低了血漿鈉離子濃度。
滲透壓升高的原因又是什麽？酒精可以導致滲透壓升高。但是為什麽尿液滲透壓又降低？因為隻有10%的酒精從尿中排出。
查房：病人看起來正常。脖子上有個護圈。他說他沒有發生ATV 車禍。他在他家的穀倉裏，看他女兒開ATV。 完了以後，他關掉ATV，從穀倉向外走。突然左腿無力，摔在地上。問他是不是愛喝酒。回答說他每天喝5-6罐啤酒。看來他的低血鈉或者假性低血鈉確實的喝酒所致。
但是喝啤酒太多可以導致真正的低血鈉，叫beer potomania。Beer potomania 不僅血鈉低，血漿滲透壓也低。前提是病人不僅每天喝啤酒，而且飲食很少，蛋白質攝入很少。病人看起來不是這種人。
下肢突然無力又是什麽原因？病人有下肢無力病史，也許有時候突然軟弱一下，沒什麽大不了。
兩個毛病沒有什麽可治療的。多活動勞動鍛煉，少喝啤酒。病人在醫院住了兩天。外科醫生讓病人出院。 出院診斷還是ATV 事故。不少時候，發現就是我一個人在那裏分析來分析去，或者胡思亂想。分析還是不分析，這個病人的治療或者不治療，結果也許都一樣。
