病人，男，83歲。過去史：高血壓，高血脂，胃酸返流和冠心病7-8年前作了搭橋術。 根據入院誌：過去半年經常右側下巴通，同時血壓升高和胸痛。越來越嚴重，終於來到醫院。收入院，入院診斷：
1 下巴痛，血壓高，胸痛加冠心病史。
2 HTN 危象
治療是鎮痛降壓找心血管會診。
看完入院誌，對於第一個診斷我不是很滿意。那些診斷都是症狀。 症狀不是診斷，症狀的病因才是診斷。從入院誌看，這個病人的病因應該很清楚。下巴痛，大概是牙齦牙齒有問題。下巴痛導致血壓升高。病人有冠心病史，下巴痛和血壓升高可以引起心絞痛，不過是穩定性心絞痛。心血管已經會診了，診斷是不穩定性心絞痛，準備作超聲心動圖和運動實驗。要作就作吧，雖然我認為沒必要。
查房，再問病史，和入院誌差不多。 但是病人和他太太都說，他是血壓高引起下巴痛，不是下巴痛引起血壓升高。血壓高應該引起頭痛，而不是下巴痛。我問他查過牙齒牙齦沒有。他說查過，口腔科醫生說沒有問題。我說：我要找個口腔外科專家來看你。你是牙痛引起血壓高，血壓高引起胸痛。如果不能治好你的牙痛，就沒辦法治療你的高血壓和胸痛。
第二天早晨查計算機，發現病人拒絕口腔外科會診。有點惱怒，查房問他為什麽要拒絕口腔外科會診。他說他是血壓高引起下巴痛，牙齒沒有毛病。我說：你是下巴痛引起血壓高，牙齒牙齦有毛病。沒有口腔外科檢查，就沒辦法治療。說完後告訴護士，再找口腔外科會診。口腔外科下午來會診，說病人牙齒牙齦沒有問題，下巴痛也許是感染。給病人開了抗菌素。我不認為這個病人是感染，感染很少持續半年。但是，病人下巴痛究竟是什麽原因？ 我糊塗了。
第三天早晨，護士給我來一個短信：說病人不僅下巴痛，還有嚴重頭痛。我想：我是不是診斷錯了，犯了先入為主的錯誤，沒有仔細問病史。查房，再問病人，他說：每次都是先血壓升高，然後是下巴痛，兩側頭痛脹痛，然後是胸痛。這個病人是突然血壓升高，引起頭痛下巴痛，胸痛。血壓升高是原因，下巴痛是後果。心髒超聲波和運動實驗結果已經出來，正常。
血壓突然升高又是什麽原因？隻有一個可能，嗜鉻細胞瘤。我決定查血液甲基腎上腺素（metanephrine)。甲基腎上腺素高，則有可能是嗜鉻細胞瘤。但是甲基腎上腺素要2個多星期才能知道結果。我不想等那麽久，作一個MRI，看有沒有腎上腺包塊。MRI結果出來，沒有腎上腺包塊。基本上可以排除嗜鉻細胞瘤。
如果不是嗜鉻細胞瘤，陣發性血壓升高的原因又是什麽？唯一的解釋就是交感神經功能紊亂或者亢進。突然釋放大量去甲腎上腺素腎上腺素，導致血壓升高和相應的連鎖反應。怎麽治療？ 治療就是給一個降壓藥，血壓升高時服用。這個降壓藥需要吸收快，口服很快見效。
以前常用的藥是Enalapril （依那普利），這是很早的血管緊張素轉換酶抑製劑。1-2個小時起效。1-2個起效，好像慢了一點。再查另一個降壓藥：肼苯噠嗪（hydralazine), 這個藥口服1-2個小時達到高峰，起效應該被依那普利快。第四天讓病人出院，告訴他可能是交感神經功能紊亂，引起血壓一過性升高。給病人講了一下理論，他似懂非懂，隻好這樣了。不好意思，差點錯怪了他。
病人走了，當天晚上，我感到不實在。如果說什麽病是綜合征，原因是不知道病理機製。自主神經功能紊亂，交感神經功能紊亂，往往是找不到其它原因，不得已的診斷。或者說是搪塞。
查了一下uptodate, 搜索不穩定血壓（labile blood pressure)。出來一個，叫陣發性高血壓（假性嗜鉻細胞瘤）。顧名思義，血壓突然升高。機製是交感神經功能陣發性亢進。雖然沒有嗜鉻細胞瘤,甲基腎上腺素和腎上腺素也會升高。治療是α或者β阻斷劑, 特別是α阻斷劑。看來我猜對了原因，但是開的藥物不是有的放矢。
