病人女、60歲左右。過去史：冠心病、外周血管病、外周神經病、糖尿病和抑鬱症躁狂症。腹痛便秘兩天，來到急診室。急診室給瀉藥，大便拉出，腹痛減輕。正準備讓病人出院，病人抱怨腳痛厲害，於是要求收病人住院。
我去看病人，病人在那裏大聲叫痛。問她什麽地方痛，說是雙腳痛。此外問不出什麽病史。看她的表情，好像很痛苦，又像是煩躁不安。
急診室作了一大堆檢查。包括血培養查細菌、肌鈣蛋白。肌鈣蛋白是查有沒有心肌梗塞。腳痛查心髒，什麽邏輯?。我對於急診室什麽病人都查一大堆，不以為然。問過他們幾次，回答都差不多。他們急診室醫生沒有那麽多時間問病史查體，又不能漏掉嚴重問題，必須查一大堆。我告訴他們不要查尿常規，說就是陽性，大部分病人我也不會給抗菌素，查了也白查。說了也沒用。肌鈣蛋白是3，正常低於0.01。這個腳痛病人真的發生了心肌梗塞。
收到ICU，上幾個標準藥物： 肝素滴注、β受體阻斷劑、血管緊張素轉換酶抑製劑、硝酸甘油、它仃、阿司匹林和波立維。找心血管會診。
當天完了。第二天剛上班，護士就來短信，說血培養細菌陽性。趕快查計算機，病人是腸球菌(Enterococcus) 。這種細菌可能來自腸道，也可能是細菌性心內膜炎。上抗菌素Rocephin。準備作一個經食道心髒超聲波，看有沒有心內膜炎。
查房，病人看起來很安靜，沒有叫痛。
心血管醫生說：他們現在不能作冠脈造影，要等感染控製了才做。
又過了一天。第三天。也是剛上班，護士就來短信。說病人沒有反應，右臂不能動。重病人時時沒有反應，是常見現象。但是右臂不能動則是大問題。這個護士觀察仔細。趕快去看病人。病人昏迷不醒，隻有使勁掐皮膚才有一點反應，隻是對疼痛刺激有反應。病人已經昏迷不醒， 和一般的瞌睡疲倦不同。右上臂往上抬，一放開就往下掉，確實是右上肢癱瘓。
病人嚴重中風的可能性很大。必須馬上作CT。呼吸治療師說：病人作CT，必須取開氧氣麵罩。但是一取開麵罩，病人氧飽和度馬上下降。又找呼吸科會診，氣管插管，上呼吸機。終於可以作CT了。CT報告說：病人左側枕葉有一個3cm的急性中風灶。枕葉中風，影響視力，和病人的臨床表現不一樣。CT對於缺血性中風，24小時內敏感性不高。我決定作一個MRI和MRA(MRI血管造影)。MRI 發現，病人左側大腦中動脈分布區域的大麵積缺血性中風，另外還有很多小中風灶。
病人究竟發生了什麽，突然出現這麽多問題？這個病人大概是細菌性心內膜炎，細菌栓塞脫落，引起中風。她的下肢疼痛，腹痛，說不定都和細菌性心內膜炎栓塞脫落有關。和心肌梗塞有沒有聯係不好說。
急性中風治療，重要的是時間窗口。中風發作4.5小時內，可以溶栓治療。 24小時內，可以導管取栓。問護士，上一次看到病人清醒是什麽時候。她說她7點上班，病人就沒有清醒過。這種情況，隻能假設病人昨晚睡覺前正常，以睡覺時間作為中風開始。這個病人已經過了溶栓窗口。但是還沒有過取栓的窗口。找神經外科會診吧，神外說不能導管取栓。雖然我認為可以。山窮水盡，隻剩下藥物治療。
中風病人一旦昏迷不醒，凶多吉少。告訴家屬病人病情和預後。家屬要求停止治療。幾個小時後，病人死亡。
這個病人，到醫院來好像隻有一點小問題。照我的習慣，什麽檢查都不需要作，最多查查血象，電解質和腎功。但是急診室查一大堆，結果真查出一大堆嚴重疾病。如果不查，病人死了，醫生漏診，就要倒黴。查出毛病無法治療，病人死了，醫生沒有責任。以前當實習生的時候，一個急診室醫生對我說：不大包圍，999次你都正確，但是沒什麽關係。隻要錯1次，你就完蛋了。
我是不是以後就支持大包圍，或者自己也來大包圍呢？大概不會。但是對這種症狀看起來很急，又無法問清病史的病人，大包圍也許是可以的。
