病人男，60歲。過去史：糖尿病，高血壓，7-8年前腰椎骨折，慢性腰背痛，7年前安了疼痛泵。
疼痛泵就是一根插管，插到脊髓硬膜內。用一個泵，把藥物慢慢注射到腦脊液裏。這樣阻滯神經根，或者直接作用於神經根。鎮痛效果好，用量小，不至於引起過量中毒。藥物可以是嗎啡類，可以是麻醉劑，也可以是肌肉鬆弛劑如baclofen。Celine Dion 患僵人症，肌肉攣縮。我懷疑她也安了疼痛泵。
根據入院誌，病人多年來一直基本正常。幾天前，更換了疼痛泵。然後開始全身虛弱，特別是下肢虛弱，幾乎不能走路。終於來到醫院。
我接手的時候，病人已經入院兩天，作了一大堆檢查。先是CT, 從腦袋一直作到腰椎，盆腔。然後是MRI，也是從腦袋一直作到腰椎。CT/MRI 都沒有發現急性病變。又作了腰穿，腦脊液正常。神經科醫生在會診，說診斷不明。其中一個可能是疼痛泵功能不好，病人疼痛加劇，導致下肢軟弱。另一個可能是格林巴利綜合征（Guillain Barre Syndrome）。但是腦脊液正常，排除了格林巴利綜合征。
格林巴利綜合征發病率很低，10萬人有一兩個。格林巴利綜合征是自身免疫性疾病，往往是先有病毒或者細菌感染。 這些微生物表麵結構和神經纖維髓鞘類似。機體產生的針對微生物的抗體，也攻擊神經纖維髓鞘。破壞髓鞘，導致神經纖維傳導減慢，肌肉軟弱。自身抗體也可能攻擊神經軸突，但主要攻擊髓鞘。髓鞘脫落可以再生，軸突摧毀則不能。
臨床症狀往往是下肢虛弱，然後逐漸加重，逐漸向上發展。很多可以恢複，至少恢複到一定程度。少數終身殘廢。不能恢複的大概都是軸突被摧毀的病人。格林巴利綜合征的診斷，主要靠病史。CT/MRI沒用，但是可以排除其它脊髓病變。腰穿分析腦脊液可以幫助診斷。腦脊液的特點是蛋白質高而細胞正常，叫白蛋白細胞分離（albuminocytologic dissociation）。腦脊液分析的敏感性是57-85%。腰穿時間離發作時間越近，敏感性越低。按最高敏感性85%算，15%的格林巴利病人腦脊液是陰性。
我遇到幾個這種病人。以本地人口作分母，發病率是很高的。這裏的人群獨特。一方麵壽星很多，90多歲的人經常遇到。有的人看起來不象90歲。但是這裏癌症，肺動脈栓塞發病率，多發性硬化症，和格林巴利綜合征發病率都高。附近有幾個汙染嚴重的工廠，不知道有沒有關係。
這個病人究竟是什麽疾病，引起下肢突然虛弱無力？我想來想去，從時間關係看，隻有一個可能，就是那個什麽疼痛泵有問題。或者是疼痛泵無效，或者是安裝的過程中損害了脊髓。
查房。再問病史。病人半睡半醒，無精打采，說話沒有頭緒，回答問題東一句西一句，有時候答非所問。追問了幾次，他都說是換了疼痛泵以後，就開始下肢虛弱。查體，上肢力量減弱4/5。5 是正常， 4 是可以對抗阻力，但是力量弱。下肢力量是3/5，可以勉強抬起，克服重力，但是不能對抗阻力。右腿好像比左腿更弱一點。問完病史查完體，結論和開始一樣，這個疼痛泵有問題。告訴Case manager 找這個公司（Medtronic)來檢查疼痛泵。
第二天，護士告訴我，公司說疼痛泵沒有問題。
唯一的可能被排除，找不到原因隻有放棄。不想了，讓神經科醫生去處理吧。神經科醫生說怎麽辦就怎麽辦。我開始作病人不能恢複的準備，下醫囑理療，並告訴Case manager 給病人找康複中心。醫院無法治療，就到康複中心去慢慢鍛煉，希望能恢複一點。
第三天查房： 病人精神好了一點。他說：在換泵幾個星期前，他的腿就開始虛弱。這一下把我驚醒，開始追問。他說：他雖然有背痛，但是疼痛泵控製了他的痛。他的活動基本正常，走動沒有問題，還去釣魚。幾個星期前（換疼痛泵是幾天前），他的下肢開始軟弱，越來越厲害。剛開始可以勉強走路，後來隻能靠助步器，再後來站都站不起來。
我說：你怎麽不早說呢。我這幾天一直都在黑暗中，不知道你究竟是什麽問題，現在終於知道了。病人說：抱歉，他忘了，今天才突然想起。
病人是什麽病？格林巴利綜合征，典型的病程。
本想馬上下醫囑治療。想了想，神經科醫生在看病人，還是和神經科醫生談談，讓神經科醫生治療吧。找到神經科醫生。聽我說完，他說：病人像是格林巴利綜合征，但是腦脊液正常。我說：沒關係，就給他治療，這叫試錯（Trial and error)。就算沒有效，也沒什麽害處。神經科醫生同意。給病人上免疫球蛋白，這是格林巴利綜合征的常規治療。當天注射了一針。
第四天查房，發現病人坐在沙發上，往天都是躺在床上。我一進門，他就告訴我，他好多了。又把腿動給我看。檢查了一下，雙下肢的力量是4/5。沒有完全正常，但是恢複之快，出乎意料。我再次表揚他，想起了以前發生的事，不然我都絕望了。
第五天，我想到要查查什麽誘發的格林巴利綜合征。查房時問他幾個星期前，有沒有咽喉痛，流鼻涕，發燒發冷、腹痛腹瀉。病人隻是反複說他安了疼痛泵以後的事。他又忘了。
免疫球蛋白療程是5天。又過了兩天，病人可以站起走路，但是需要助步器。夠好的了。
這個病人入院查了一大堆，至少花費兩萬美金，趕不上查房那恢複了記憶的幾分鍾。今天的診斷技術越來越高級，越來越昂貴，而病史和查體，仍然是最好最重要的診斷手段。不少時候，沒有病史，再昂貴的檢查也沒用。
