微侃醫林 152： 雜誌快餐8-敗血症休克幸存四肢被截……

1 敗血症休克幸存四肢被截。 2 反複腹痛10年，終於找到病因。 3 膕動脈堵塞可吸收支架治療。 4 跌倒後小指藝術性錯位。 5 心肌梗塞輸血門檻。 1 https://www.washingtonpost.com/nation/2024/01/05/kidney-stone-infection-amputated-legs/ 這是華盛頓郵報的一篇文章。一個女士，腰痛，發現腎結石。泌尿科醫生取石頭，放支架。引起尿路感染，腎盂腎炎。敗血症，敗血症休克。氣管插管，腎髒透析。一個多星期以後，病人恢複。但是四肢都被切除。據她的醫生說：為了搶救她的器官，給了她一個藥。這個藥讓血液流向她的器官，但是阻止血液流向四肢。因此四肢缺血壞死。這個女士後來在網上募捐，收到了一些錢。 這是我看到的最荒唐的病例。沒有什麽藥，可以讓血液隻流向器官，而不流向四肢。這是一個醫療事故。 但是 1： 我搞不清楚她的醫生究竟犯了什麽錯誤，導致四肢壞死。 2 病人和家屬居然沒有起訴她的醫生。還感謝醫生救了她的命。 郵報發這篇文章的目的是讚揚這個女士的勇氣，麵對災難，勇敢地生活下去。另外估計也是幫她籌款。不僅華盛頓郵報登了這個故事，當地的報紙，社交媒體都登了這個女士的故事。也許這個病人最終會醒悟過來，起訴她的醫生。 2 A Swell Diagnosis N Engl J Med 2024; 390:71-76. DOI: 10.1056/NEJMcps2307935 這是一個病例報告。病人，男，從19歲開始，反複腹痛。一年幾次。痛了10年。10年中，不知道上了多少次醫院，作了多少檢查。全血，肝功腎功電解質，風濕，免疫。腹部超聲波，CT， MRI，胃鏡腸鏡。血管造影。每個檢查都不知道作了多少次。10 過去，仍然不知道病因是什麽。 這一次又作了個CT，終於發現病因。CT 發現了什麽？一段空腸水腫。什麽疾病？遺傳性血管性水腫。 遺傳性血管性水腫，是補體1抑製蛋白缺乏, 不能抑製前緩激肽釋放酶（Prekalikrein）所引起的連鎖反應，最終導致緩激肽增加。緩激肽增加血管通透性，引起水腫。水腫可以發生在任何部位，任何器官。胃腸道比例最高，腹痛發生率是49%。咽喉是0.9%，但可能致命。 遺傳性血管性水腫是稀有疾病，發生率是5萬分之一。怎麽診斷? 作者說，最重要的是要想到這個疾病的可能性。我最欣賞這句話。隻要你能想到，就不會漏診。隻要你能想到，隨時都可以惡補需要什麽檢查來診斷。但首先是病史讓你想到。反複發作，不明原因的水腫，呼吸困難，腹痛…..       實驗室檢查是查C4 和C1 抑製蛋白功能。 治療：或者是補充C1抑製蛋白（從血漿提取）。或者是基因重組製造的C1抑製蛋白。也可以用藥物Ecallantide 抑製緩激肽。或者用藥物Icatibant阻斷緩激肽受體。 3 Drug-Eluting Resorbable Scaffold versus Angioplasty for Infrapopliteal Artery Disease.  N Engl J Med 2024; 390:9-19. DOI: 10.1056/NEJMoa2305637 這篇文章，研究膕動脈堵塞，隻是用氣球擴張好，還是安一個臨時的支架（叫Scaffold ）。這個臨時支架經過一段時間後，可以自行吸收。 看了這個標題。我的反應是臨時的支架不會比氣球擴張好。因為支架一吸收，撐開的動脈又會反彈、重新堵塞。除非支架裏的藥物可以溶解動脈管壁的包塊。支架裏麵的藥物，叫Everolimus 。這是一個抗腫瘤藥物，可以防止血小板凝劑，纖維形成，防止支架被堵塞。我認為沒有溶解已經形成的脂肪包塊的作用。 結果：和我認為的相反，臨時支架效果好像不錯。防止再堵塞，再次開通血管的有效率是74%，氣球是44%。但是臨時支架，截肢發生率是2%，氣球是0%。死亡加截肢，臨時支架是3%，氣球是0%。2-3%的截肢死亡率 和30% 的再堵塞率，哪一個更重？文章的結論是臨時支架有效。 我不是那麽肯定。 4 Stepladder Dislocation of the Finger. N Engl J Med 2024; 390:e2. DOI: 10.1056/NEJMicm2302974 這是一個圖像。一個人向後跌倒。造成右手小指錯位。我不知道要怎麽跌下去，才能造成這種錯位。看起來像是藝術品。             5 Restrictive or Liberal Transfusion Strategy in Myocardial Infarction and Anemia.  N Engl J Med 2023; 389:2446-2456. DOI: 10.1056/NEJMoa2307983 血紅蛋白低到什麽程度，需要輸血？以前是80 g/L，現在是70 g/L。 自然有例外。如果有冠心病，或者作骨科手術，仍然是80 g/L （表是美國單位 g/dL，8）。但是還有門檻更低的。如果病人是心肌梗塞，低於100 g/L 就應該輸血。   有沒有證據支持？這篇文章研究：對於心肌梗塞病人，是血紅蛋白低於80 ，還是低於100 輸血更好。總共3500 病人，分成兩組。 結果。保持血紅蛋白超過100， 可以降低心肌梗塞發生率、死亡率、再通血管發生率，增加心衰發生率，但是統計沒有顯著性。為什麽輸血多可能增加心衰發生率？因為心髒負荷增加。 唯一有統計顯著性的，是心髒病死亡率。血紅蛋白低於80輸血，30天心髒病死亡率是5.5%。低於100 就輸血，30天心髒病死亡率是3.2%。隻看心髒病死亡率，30天降低了2.3%，可以說效果很好。也許該采用。

[並州客]

回複 '零不是數' 的評論 : 把Sickening 讀了1/3。 我一向相信JAMA，NEJM。 雖然有的文章，我不同意結論，或者認為證據還不夠充分，但是信用沒有問題。照這本書，關於藥物的研究文章，不少是報喜不報憂，而雜誌編輯把關並不嚴格。 這是很可怕的。無法治知道哪些文章的證據可以相信，哪些不可以相信。

[並州客]

回複 '光耀雨佳' 的評論 : 有可能：-）

[並州客]

回複 '零不是數' 的評論 : “Sickening" 沒讀過。 剛才在Amazon 讀了一下介紹和目錄，這本書值得讀。製藥公司誤導醫生，而醫生願意被誤導，不是什麽新鮮事。書中講到的Neurotin， 是一個經典案例。 至於醫學期刊上的文章，什麽可信，什麽不可信。幾句話說不清楚。微侃醫林分析過一些文章，可以作為參考，包括微侃醫林 83： 頭號雜誌文章不總是一錘定音。

[光耀雨佳]

這位醫生一定得趙本山真傳。讓範偉臨走時真誠的說謝謝

[零不是數]

對 John Abramson 醫生所著的 “Sickening” 一書，您如何看待？
醫學期刊上的文章，不能全信，可什麽該信呢？