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微侃醫林 146: 心源性休克、敗血症休克出乎意料

(2023-12-31 16:57:04) 下一個

病例 1: 男,86 歲,過去史不詳。一天,被家人發現昏倒在地板上,送到醫院。到醫院後,一直昏迷不醒,收到ICU。入院診斷:

1 代謝性腦病。
2 呼吸衰竭。
3 急性腎功不全。

第二天接手,看完入院誌,不清楚這個病人究竟是什麽情況。

查房: 家屬不在,問不到其它情況。
血壓是88/58左右。病人看起來非常消瘦,昏迷不醒,隻對疼痛有反應。 肺上有濕羅音,下肢水腫 2+。病人上了非插管呼吸機BiPAP。
化驗: 白細胞正常,腦鈉肽 60000(正常低於600),肌鈣蛋白 0.2 ( 正常低於0.01)。
血細菌培養。兩個瓶子有一個表皮葡萄球菌陽性。
胸片肺水腫。
心髒超聲波: 心髒射血分數20%。

這個病人是什麽問題?
1 心衰心源性休克。心衰的原因是什麽? 心髒射血分數 20%,但腦鈉肽隻有6000。射血分數20%,腦鈉肽應該高得多,兩個結果不匹配。
2 心肌梗塞?肌鈣蛋白高一點。這麽一點高的肌鈣蛋白,很難說是心衰的病因。 但是病人有可能入院前幾天就發生了心肌梗塞,導致心衰、呼吸衰竭和低腦血氧/昏迷。 到了醫院,已經過了幾天,因此肌鈣蛋白不那麽高。
3 呼吸衰竭,可能是心衰所致。
4 血培養兩個瓶子隻有一個陽性,不知道是汙染,還是真的菌血症。

怎麽治療?
1 心衰,肺水腫,需要利尿。 但是低血壓心源性休克,需要輸液升壓。 這是兩個相互矛盾的目標。我決定還是上利尿劑,40 mg 靜脈注射一天兩次,劑量不算太大。 同時給病人輸糖鹽水,讓液體流動,並補充一點能量。
2 可能的心肌梗塞。找心血管會診。我認為這個病人穩定以後應該作冠脈造影。但是不知道他能不能穩定。幾乎所有標準的抗心肌梗塞藥,對他都不能用。因為生命體征不穩定。
3 血液培養陽性。收病人的醫生已經上了抗菌素。不清楚有沒有指征,繼續用吧。

第三天查房: 病人清醒一點,其它沒有什麽改變。 心血管醫生給病人上了一個藥:Dobutamin (多巴酚丁胺)。這是一個強心劑,β受體激動劑。偶爾短時間用一用。對這個病人是比較恰當的。病人看起來好一點,我仍然認為預後是很差。

第四天:病人去掉了BiPAP。他完全清醒,雖然看起來很虛弱。他很傷心,說他的老伴6天前去世,要求出院去參加老伴的葬禮。我說: “你現在太虛弱。出院太危險。”

第五天:病人看起來完全正常,說話中氣很足。讓我大吃一驚。心衰病人,心髒射血分數20%,怎麽恢複這麽快?大爺說話幽默,脾氣也強。說他要回家,不去療養院。

心血管醫生當天作了冠脈造影,發現左前降支中段60% 狹窄,安了支架。60% 不是太嚴重,規矩是70% 狹窄才安支架。 僅僅一隻冠狀動脈中等程度狹窄,不至於導致心衰,更不至於引起心源性休克。

我懷疑他是不是有Takotsubo 心肌病。又叫壓力性心肌病。心理或者生理壓力增大,導致左心室特別是心尖收縮功能下降。 但是往往恢複。我再查了一下腦鈉肽,降到了 2000。又重複了胸片,胸片肺部浸潤沒有什麽減輕。Takotsubo 心肌病很少引起心源性休克,或者射血分數低到20%。到底是不是Takotsubo 沒有定論,但這是唯一的解釋。

以後病人幾乎完全恢複正常。和他談了幾次,終於同意到療養院(Nursing home) 住一兩個星期。這個病人,我預料他不會恢複,結果出人意外。

病例 2: 將近80歲大爺。過去史:高血壓糖尿病外周血管病,但是基本正常。入院前幾個月,左腳二趾不知道怎麽受了傷,抗菌素治療沒用。 收入院,準備切除。

這種病人,我往往要看看腳趾頭,究竟感染嚴重到什麽程度。該不該切,雖然我作不了主,至少我心中有數。整個二趾,上麵的皮膚幾乎完全沒有,下麵的肌肉骨頭覆蓋膿液。 這樣的趾頭大概隻能切了。腳科切了二趾,縫合的地方烏黑。我懷疑能不能愈合。以後病人不該我管。

這段時間,血管科醫生會診,發現病人左下肢動脈嚴重狹窄甚至堵塞,作搭橋術。從右側股動脈引流到左側。手術作完後第二天,突然發燒,低血壓。轉到ICU,診斷是敗血症休克。

我又接手的時候,病人在ICU 第三天。

看完逐日誌查房。 病人昏睡不醒,臉色蒼白。查完房看病人藥物。上了兩個升壓藥物: 去甲腎上腺素和加壓素(Vasopressin)。沒有輸液。

病人在過去24小時,液體進出是3300/2900 左右。進大於出400. 但是算上出汗,呼吸。病人進出相等,或者進稍微少於出。對於一般病人,這個進出量沒問題。 但是對於敗血症休克,這個量就不夠,進必須大於出。

敗血症休克,輸多少液體,觀念逐漸演化。傳統的治療是大量輸液。需多少輸多少。 這也是我的習慣作法。最近一兩年有一些研究。發現輸液也許不需要那麽大劑量。還可以先上升壓藥,如果不行,再來輸液。

但不管是傳統療法(至少無害),還是新的輸液相對保守的療法,這個病人都需要輸液。 因為他已經上了兩個升壓藥,血壓也就100/60 左右。

ICU的病人,是呼吸科醫生主管。給呼吸科醫生發了個短信,把上麵的幾個數據告訴他,說這個病人也許需要輸液。呼吸科醫生回短信謝謝。過了一個小時,查了一下,呼吸科醫生還沒有下醫囑輸液。我就不等了。下醫囑輸糖鹽水。以前我給這種病人輸液,往往被呼吸科醫生取消,讓我很惱火。也是我自己交流不夠。現在先交流,再來下醫囑。

下午發現呼吸科醫生把輸液改為林格氏液。這個沒問題。外科醫生喜歡用林格氏液,內科醫生喜歡用糖鹽水。效果沒什麽差別。

第二天(病人在ICU 第四天)查房一看,病人神智清楚,交談正常。兩個升壓藥都停了,血壓正常。病人一夜之間,從昏睡不醒、靠升壓藥維持血壓,轉變到清醒腦袋正常血壓。看起來也接近正常,隻是虛弱一點。

我想,難道是輸液的原因? 輸液有這麽好的效果?許是他本來就在開始恢複。別想太多了。至少我得感謝呼吸科醫生沒有取消輸液。

小心起見,當天還是讓病人呆在ICU。 過了3天,病人出院。

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閱讀 ()評論 (4)
評論
並州客 回複 悄悄話 回複 '陶琴' 的評論 : 謝謝陶琴。 新年快樂 !!!
並州客 回複 悄悄話 回複 'jianchi9090' 的評論 : 謝謝。新年愉快 !!!
陶琴 回複 悄悄話 清醫辛苦了,新年快樂!
jianchi9090 回複 悄悄話 每次都學習很多,新年快樂,健康如意。
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