60多歲男性。過去史高血壓和慢性肺阻，沒有其它什麽病。發冷兩天，來到醫院。化驗白細胞正常。胸片報告右肺下葉浸潤，可能是肺炎。病人收入院，入院診斷是肺炎，上抗菌素 Rocephin, Zithromax. 美國加拿大治療肺炎最常用的抗菌素組合。
第二天接手。看完入院誌，第一個反應是這個病人有沒有革蘭氏陰性菌血症。在我的經曆中，發冷可以說是典型的革蘭氏陰性菌血症的症狀。但是病人血培養陰性，當然還得等幾天最終培養結果才出來。第二個反應是：這個病人隻有發冷，究竟有沒有肺炎？
查房：再問病史。病人說他隻有發冷，沒有咳嗽咳痰，沒有發燒，有一點呼吸困難。病人吸氧2 L/分鍾，平時在家裏不吸氧。查體，右肺下部好像有一點囉音。其它正常。
我問完查完，病人問我：他半年就患了4次肺炎，問我是什麽原因。我說： 1 你這一次可能有肺炎，雖然我不能完全肯定。 至少現在我得按照肺炎治療。2 我更不清楚你過去半年是不是真的患了4次肺炎。我得查查記錄。
查完房坐下，寫每個病人的逐日誌。重要的病人先寫先想。這個病人排在前麵。首先考慮他這次是不是有肺炎。把胸片看了一下，右肺下葉浸潤，典型的肺炎表現。我懷疑這個病人右肺是不是一直都是那種模樣。如果是，病人這次可能就不是肺炎。把半年多的X 片看了幾張。發現病人有的胸片和這張相似，有的胸片幹幹淨淨。看完胸片，我的結論是：病人這一次大概真的是肺炎，雖然沒有一點肺炎症狀。此外，病人以前確實患過幾次肺炎。而且每次肺炎都發生在右肺下葉。這些發現又引出更多的問題：
1 這個病人反複發生肺炎的原因是什麽？
2 為什麽肺炎沒有典型的肺炎症狀，哪怕隻有一兩個症狀？
3 為什麽肺炎總是發生在右肺下葉？
根據入院誌，病人曾經患過新冠。他的肺炎是不是長新冠的表現？至少我讀過的文章裏，沒有關於長新冠導致肺炎反複發生的報道。右肺下葉，一般認為是吸入性肺炎的典型部位。因為右支氣管更垂直，什麽東西吸入氣管，更容易跑到右肺下葉。這是多年來的看法。但是有的文章說，吸入性肺炎和右肺下葉並沒有聯係。吸入性肺炎可以在肺髒任何一個部位。大概因為異物食物進入肺部什麽部位，不是取決於重力，而是取決於負壓吸引力。而肺髒各個部位的負壓吸引力都一樣。
如果是吸入性肺炎，原因又是什麽？剛好碰上收他入院的醫生。問了一下。 他說： 這個病人有睡眠性呼吸暫停。是不是呼吸暫停的時候導致吸入。我說： 病人睡覺的時候，沒有東西在嘴巴裏，除了口水。一點點口水就引起吸入性肺炎的可能性太小。另外，睡眠性呼吸暫停，是氣道肌肉鬆弛，導致氣道關閉。而不是大敞開，引起異物進入。
病人以前入院，找了傳染科會診。 讀了一下傳染科的報告，說病人HIV 抗體不確定，無法判斷病人是有，還是沒有HIV。CD4 是300 左右，比正常低。 HIV 導致CD4低，但不是所有CD4 低的人，都有HIV.
第三天查房，再問病人，是不是有婚外情，是不是有HIV 的危險因素。除了婚外情，是不是還靜脈注射毒品，和其他人共享注射器？ 病人看起來有點氣憤，否認他有上麵那些不良行為，否認他患了HIV。病人看起來忠厚老實，不像是得HIV那種人。問他什麽時候患的新冠。 答說2021年9月份。問他2022年患了多少次肺炎，答6-7次。問2020年患了幾次肺炎。 回答0。
病人說他有什麽免疫缺陷，被推薦給免疫科醫生，但是打了很多電話都沒有回答。病人又說他還看了肺科醫生，肺科醫生也說他有什麽免疫缺陷。
查完房，又在計算機上查以往記錄。肺科醫生說他有免疫球蛋白A缺陷 （IgA deficiency)。再查以往的化驗。 一年前病人作了免疫球蛋白電泳。IgA 低，IgM 和IgG 高。病人HIV1, HIV2 抗體不確定，但是HIV1 PCR， HIV2 DNA/RNA 陰性。 這個病人沒有HIV。
查到這裏，終於開始明白。IgA 是管腔表麵的抗體，IgA 缺陷，容易導致肺炎，或者腸道感染。為什麽新冠前沒有患肺炎？ 大概是新冠進一步削弱了他的抵抗力。不過，我沒有查到有什麽可信的臨床實驗證據，證明新冠降低免疫能力。有一些零星的文章，證據不夠。但是也隻能這麽解釋。
為什麽總是右肺下葉患肺炎? 也許真是口水吸入性肺炎。我假設是睡覺的時候，吸入口水。雖然口水在一般人不會導致肺炎，因為他免疫功能低下，口水也會引起肺炎。另外，雖然重力不是主要因素，但是右支氣管相對暢通無阻，異物更容易進入右肺下葉。這些都是猜測。如果我的假設正確，病人確實是IgA 缺陷導致肺炎，怎麽預防？預防有三種：
1 長期服用抗菌素。我還不想現在就讓他長期服用抗菌素
2 注射免疫球蛋白。隻有在抗菌素預防無效的時候才用。 現在還不是時候。
3 注射肺炎疫苗。 這個可以作。
第四天查房，告訴他我的分析，和預防措施。 病人說他已經注射了肺炎疫苗。即使他去看免疫和肺科醫生，他們大概也不會再作什麽。因此免疫醫生不準備很快讓他去看門診。我所能作的，就是告訴病人他為什麽反複患肺炎而已。
他早就沒有症狀，氧飽和度也正常。讓他出院，告訴護士病人出院前，一定要給他預約上免疫科醫生。
https://www.nature.com/articles/s41590-021-01122-w
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35348444/
https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.09.25.20200329v2