病例 1： 女， 70 多歲。身體健康，沒有什麽過去史。不知道什麽原因，左踝關節內側感染，蜂窩組織炎。被下麵一個醫院收入院。 上了兩個抗菌素： 萬古黴素和呱拉西林/他唑巴坦。治療了不知多久，突然發現肌酐差不多7 mg/dL。 趕快把病人轉過來。
到了這個醫院，停掉上麵的抗菌素，上皮質激素,透析了幾次。 腎髒活檢，發現是急性腎小管和腎間質炎症。
病人慢慢恢複。我接手後第二天，讓病人出院。
萬古黴素和呱拉西林/他唑巴坦是個危險的組合。萬古黴素用於治療耐藥性金葡(MRSA)，發現使用已經67年。對金葡仍然有效，可以說是奇跡。萬古黴素自身不至於引起腎功衰，但是合用其它影響腎功的藥物，如以前用的鏈黴素，慶大黴素，則可能引起腎衰。呱拉西林/他唑巴坦本身對腎髒沒有影響，但是可以促進萬古黴素對腎髒的毒性。隻有一個流行病學調查， 250左右病人。 兩個藥合用，急性腎功不全的發生率是28%。
每次看到什麽醫生合用這兩個藥，我總是提心吊膽, 總是要查查沒有硬的應用指征。 如果沒有，我就停止一個或者兩個。
蜂窩組織炎，用第一代頭孢菌素就可以了。不知道那裏的醫生為什麽要上這兩個抗菌素。
很多醫生的思維模式，隻要感染嚴重（是不是真嚴重還不清楚。 這個病人的蜂窩組織炎，我認為並不嚴重），就上最高級的抗菌素。選擇抗菌素，不是看病情是否嚴重，而是看可能的細菌是什麽。蜂窩組織炎，往往是鏈球菌感染。用不著抗耐藥金葡的萬古黴素，更用不著抗綠膿杆菌，厭氧菌的呱拉西林/他唑巴坦。
雖然經常都在警惕這兩個藥組合引起的急性腎功不全，這還是第一次遇到。一個腎髒科醫生說： 他一年內遇到5-6個。
病例 2： 女，70 多歲。一天感到虛弱，來到醫院。急診室一查，尿常規陽性。把病人收入院，入院診斷是 1： 尿路感染、敗血症。 2 虛弱，因為尿路感染所致。上抗菌素Ertapenem， 因為病人以前的尿培養發現的大腸杆菌，幾乎對所有的抗菌素都耐藥，除了Ertapenem 這一類藥。Ertapenen 屬於碳青黴烯類（Carbapenem), 廣譜、強效，對大部分耐藥菌株有效（到現在為止），除了耐藥金葡。
我接手的時候，病人已經住院幾天。對於尿常規陽性病人，我的第一個問題是，有沒有尿路感染症狀？有症狀需要上抗菌素，沒有則不需要上抗菌素。不少醫生，幾乎不問病人有沒有症狀。 隻要尿培養陽性，就是尿路感染，就要上抗菌素。
查房問病人。她有一點虛弱，說不上嚴重，完全不需要因為這點虛弱住院。再問有沒有尿路感染的症狀—尿急，尿頻，尿痛？回答沒有。我告訴病人，她不需要抗菌素。我準備讓她出院，停止抗菌素。病人沒有意見。
回頭再查了一下過去幾天的記錄。收病人入院的醫生找傳染科會診。傳染科上了這個抗菌素。我想，這個傳染科醫生究竟知不知道尿路感染，用抗菌素的指征？ 這是他的專科，不是我的專科。太多的病人，膀胱裏的細菌都是廣譜抗藥，因為他們用了太多的抗菌素，不管有沒有使用指征。 這些病人，除了Ertepenmen 這類藥，再也沒有其它抗菌素有效。Ertapenem 這類藥，隻有三個： Ertapenem, Meropenem 和Imipenem。如果細菌對這三個抗菌素也耐藥，而有真的被感染，再也沒有抗菌素可用。
很想不理睬傳染科醫生, 但是傳染科醫生有醫院撐腰。 又下醫囑上這個抗菌素。病人就受點委曲吧。過了兩天，病人出院。出院後在外麵的注射中心繼續注射抗菌素。
病例3： 男，80 多歲。 過去史： 高血壓、糖尿病和心衰。患膀胱癌7-8年，安尿管5-6年。一天，發燒低血壓，來到醫院。急診室查：尿常規陽性。收入院。 入院診斷是膀胱炎，敗血症休克。病人收到ICU，上大炮級抗菌素 Meropenem加萬古黴素。輸液，上去甲腎上腺素。
第二天我接手，看完資料，病人的診斷治療沒有什麽問題。又查了一下以前的記錄。 病人半年內，住了4次院。每次都是尿路感染，敗血症休克。敗血症休克死亡率很高。 這個病人也許不是每次都是敗血症休克。也許他身體還不錯，每次都挺過來了。
我的問題是：這個病人為什麽頻繁發生嚴重感染？ 有沒有辦法減少他感染和敗血症休克的機會？ 頻繁感染的原因很可能是尿管。有沒有辦法去掉尿管？
查房： 病人臉色蒼白、消瘦。但是一開口，中氣很足。問護士，去甲腎上腺素的量已經很低。病人也許沒有休克，也許恢複很快。
病人的妻子女兒都在病房。 我問病人：你頻繁感染，每次感染都意味著生命危險。感染頻繁的原因，應該是長期放置尿管。但是你為什麽安了幾年的尿管？病人回答： 他膀胱手術後，總是尿失禁，因此安了尿管。我說：尿失禁不是安尿管的指征。尿失禁加上腹股溝皮膚感染才是安尿管的指征。我問他願不願意試試拔出尿管。病人和他的妻子女兒都很願意。
我告訴他們，今天不急。我得把感染進一步控製， 等他足夠穩定，有精力應付拔出尿管後的麻煩，才開始試驗。
當天過去。第三天，病人不需要去甲腎上腺素維持血壓，沒有發燒。抗菌素有傳染科管，我隻是提醒了一下，病人尿液培養是大腸杆菌，對大部分抗菌素敏感。也許沒必要用大炮級抗菌素。
到了ICU，病人，病人的妻子女兒好像都在等我，等著拔尿管。下醫囑拔尿管，告訴護士，幫助病人用座便器拉尿，同時給病人穿尿不濕。我告訴病人，最初拔了尿管可能不習慣，不舒適。但是他要堅持。過了兩三天，病人不能自己拉尿，但是沒有尿瀦留，隻是尿失禁。病人出院。
我想： 當初安尿管的醫生，究竟想過尿失禁是不是安尿管的指征？ 以後病人尿路感染那麽多次，那麽嚴重，有沒有醫生想過要尋找並消除病因？
