病人 1： 男， 60 多歲。 過去史，高血壓糖尿病。因為嘔吐、腹痛、腹瀉幾天來到醫院。血糖是12-13（mmol/L） 左右,陰離子間隙17。入院診斷是糖尿病酮症酸中毒。
我接手，掃了一下入院誌。症狀典型，化驗結果也典型。糖尿病酮症酸中毒的診斷是成立的。治療就是輸液，靜脈滴注胰島素。前麵的醫生已經把胰島素滴注停了。 看了一下，陰離子間隙是15。 酮症酸中毒還沒有控製，重新上胰島素靜脈滴注。
查房： 病人主要的抱怨是腹痛。他的糖化血紅蛋白入院前是 8.5% 左右，家中血糖是 8 左右，不正常，也不太嚴重。病人在家裏是口服降糖藥。症狀發作前，沒有感染，沒有停藥。後兩者往往是糖尿病酮症酸中毒的誘因。
查體： 上腹部嚴重壓痛。
脂肪酶第一天是700 多， 當天（入院第二天）是1400。
CT腹腔基本正常。
病人確實是糖尿病酮症酸中毒，但誘因是什麽？另外，脂肪酶升高又是什麽原因？入院誌說：糖尿病酮症酸中毒引起脂肪酶高。我並不相信這個推理。但是又想不出其它解釋。算了，當天繼續按照糖尿病酮症酸中毒治療，另外第三天再查一下脂肪酶。也許是實驗室誤差呢。
第三天早晨一看，脂肪酶繼續上升，到了 1500 左右。這是相當高的。這時候，我才恍然大悟。 這個病人首先是胰腺炎，然後是胰腺炎誘發了糖尿病酮症酸中毒。
這個病人的病史、查體、化驗都是典型的胰腺炎，不應該漏診。入院誌診斷是糖尿病酮症酸中毒，我也就認為是這個診斷。雖然想查病因，而擺在麵前的病因卻視而不見。我認為不少醫生先入為主。結果我在處理這個病人時，也是先入為主。
不過，治療差不多。唯一的不同，就是胰腺炎病人要禁食，至少在最初一兩天。趕快下醫囑禁食。病人兩天後出院。
病人2：女，40 多歲。一天，突然發作劍突下疼痛，右上腹疼痛。來到醫院。發現脂肪酶升高。CT報告是胰腺炎。診斷直接明了。收入院，治療就是輸液禁食鎮痛。
第二天我接手。收病人入院的醫生，想到尋找原因。 說病人沒有嗜酒。CT也沒有膽管結石。胰腺炎常見的病因就是嗜酒和膽管結石。這個病人兩個都不是。看了這些資料，我想，病人究竟是什麽原因? 不少時候，胰腺炎找不到原因。 找不到不等於不找。
查房，再問病人是不是喝酒，說沒喝。病人說她三年前也發生過一次胰腺炎。三年發作一次，不算太頻繁。但是能找到原因，控製原因，三年後也許不會再發作。
現在唯一還可以查的病因，就是高甘油三酯。查完房，下午回頭看化驗結果。病人甘油三酯是488。上次住院，甘油三酯是700 多。一般而言，甘油三酯上了500，就得交換血漿，或者滴注胰島素。病人的甘油三酯剛好在邊沿。要特別治療也行，不特別治療也行。
病人症狀不重，脂肪酶不太高，沒必要治療。繼續常規治療。3天後病情好轉，出院。出院時開藥：Omega 脂肪酸加 fenofibrate。降低甘油三酯，減少以後發作胰腺炎的可能性。
病人入院，有什麽病，不僅要治療疾病本身。也要追索原因，治療原因，防止或者減少再次發作。很多時候，往往找不到原因。但是不找原因，就永遠不知道原因。 要找，有的病人還是可以找到。
