病例 1：一天，急診室醫生來電話， 說腎髒科醫生送來一個病人準備透析。 病人女、60 多歲。下肢水腫加重,尿素氮 122 mg/dl (44 mmol/L), 肌酐 2.5 mg/dl (222 umol/L)。
我想： 真是荒唐，這樣的病人也要透析。尿素氮從來不是透析的指標，甚至不是腎髒功能的指標。 因為尿素氮受飲食蛋白質，體內液體多少影響很大。 尿素氮高，可能是病人脫水，可能是吃肉太多。
去查病人。 病人看起來有點神經質。 兩個女兒也在急診室，看起來也有點神經質。
我問：“為什麽來急診室？”
“腎髒科醫生叫他來，他需要透析。”
“有沒有呼吸困難、食欲下降、惡心嘔吐、小便減少……？”
“沒有”
唯一的症狀是下肢慢性淋巴性水腫，一直在接受理療，下肢綁上了鬆緊帶。病人說她小腿水腫有改善，但是水跑到大腿去了。我說： 這很奇怪。 如果有水腫，首先是腳和小腿水腫，然後發展到大腿水腫。沒有水腫會從小腿消失，跑到大腿的。我把病人的綁腿使勁把撐開一個縫，手指頭伸進去按了一下。 病人有一點輕微的水腫。1+ 不到。 大腿沒有水腫。病人是一般性水腫，沒有淋巴性水腫。
我告訴他們，病人沒有淋巴性水腫。隻有一點輕微的下肢水腫，大腿沒有水腫。更重要的是，我看不出她有什麽理由要透析。病人的兩個女兒很憤怒： 什麽？ 個個醫生都說他是淋巴性水腫。你來了就說不是。腎髒科醫生隨訪了幾年，說要透析。 你說不需要透析。我告訴她們。這是我的看法，還是讓腎髒科醫生來處理吧。
這種病人，這種家屬，已經被洗腦幾年，很難讓她們相信我的話。我無法阻止這個病人被透析。我在入院誌上寫道： 不清楚這個病人為什麽要住院。 更不清楚這個病人為什麽要透析。
腎髒科醫生當天給病人插管，透析。以後再也沒有透析。 過了兩天，病人出院。不清楚我寫的入院誌是不是起了一點阻擋作用。
病人 2： 70 歲，男。腎髒科打電話，要我收這個病人，說病人慢性腎功不全，肌酐上升到 7.7 mg/dL（ 680 umol/L). 需要住院開始透析。
肌酐算是很高的。 這個病人大概有透析指征。 慢性腎功不全，肌酐逐漸上升。 到了這個程度，肌酐清除率隻有 2-4%， 該透析了。
病人來了以後，nurse practitioner（NP）收病人。這種病人沒有多少事情，不需要馬上處理。把所有病人處理完了以後，再來查這個病人。病人兩年前肌酐是 180 umol/L 左右。兩年怎麽就發展成了腎衰？
去查病人。病人主要有兩個病，高血壓和糖尿病。血壓幾年來基本正常。 血糖 在 6 和11 之間。比較高，但不是太高。高血壓和糖尿病，不像是引起腎功急劇下降的原因。病人兩年中，沒有吃過什麽消炎鎮痛藥，沒有改變什麽藥物。
我找不到病人兩年內就從輕微的腎功不良，發展成腎衰的原因。我想，腎髒科醫生幾年隨訪病人。過去兩年，什麽時候腎功開始下降？ 什麽原因？ 有沒有找過原因，嚐試治療原因，從而阻止腎功惡化？ 或者什麽事情都沒作。慢性腎功不全發展到腎衰，沒什麽大不了，把病人收進醫院透析就是了。
我自然不能對病人說這些。 告訴病人和他的太太女兒：現在看來是應該透析。但是他還有尿液。比起沒有尿液的人，預後還是好的多。
給腎髒科醫生發了個短文，問怎麽兩年之間，病人就成了腎衰？ 腎髒科醫生回答：2年時間不短，糖尿病控製不好，足以摧毀腎髒。我見過的病人，糖化血紅蛋白14-15，血糖總是在250 mg/dL 以上。兩三年過去，腎髒功能沒有多大變化，更沒有發展成腎衰。
就不要追問了，再追問也救不了這個病人的腎髒。
