前段時間收病人。至少1/5 都是其它醫院轉來的病人。侃幾個轉的病人，或者說轉的理由。
病人 1： 60 多歲，有糖尿病，冠心病，高血壓……。一天在家裏，神智模糊。家裏人查他的血糖，超過血糖儀測量範圍。家裏人給他注射胰島素兩次，總共80多單位，病人仍然神智模糊，於是送到急診室。急診室一查，血糖28 mmol/L ( 504 mg/dL)。另外查了一大堆檢查：血象、肝功腎功、心肌酶、澱粉酶、脂肪酶。腦袋CT，胸腔腹部盆腔CT。
腦袋CT發現，病人上頜一顆牙齒有膿腫。那裏急診室醫生打電話找這裏的耳鼻喉醫生，要把病人轉過來。這裏的耳鼻喉醫生說：這是口腔的事。正在說，病人似乎神智更模糊。那裏的急診室醫生馬上氣管插管。插管後又打電話找內科，我接受了這個病人。
病人送過來。病人昏昏欲睡，問不到病史。 把轉院材料讀了一下，列出問題和處理清單（Assessment and plan A/P）:
1 高血糖高滲透壓狀態（hyperglycemic hyperosmolar status HHS). HHS 導致神智不清。
治療： 胰島素滴注，靜脈輸液。
2 牙齒膿腫。偶然發現，與病人神智不清沒有關係。用抗菌素Rocephin 加 甲硝唑 (抗厭氧菌）。 找口腔會診也行。
3 插管上呼吸機。 病人很可能沒有呼吸衰竭。 可以說是那裏的急診室醫生的預防性措施。也許是那個醫生驚慌失措，不該插管也插管。因為HHS 引起的神智不清，很少嚴重到需要插管的程度。
今天繼續用呼吸機。 明天開始，減少呼吸機幹涉，有可能則盡快拔管。
收完病人，我想那裏的急診室醫生，知不知道這個病人究竟是怎麽回事。知不知道HHS導致神智不清，需要胰島素滴注，大量靜脈輸液？ 我在和他打電話時，他關心的是牙齒膿腫有沒有人作手術，似乎完全不知道，這個病人更嚴重的是高血糖。膿腫並不是引起神智不清的原因。治療高血糖高滲透壓狀態並不複雜，如果他懂，不需要轉院。如果他不懂，最好是轉過來。
病人2: 70多歲，女。5年前作了主動脈瓣換瓣手術。手術後一直呼吸困難, 而且逐漸加重。一天，病人和家屬認為，病人應該吸氧，於是到急診室。急診室一查，病人呼吸空氣時，氧飽和度 87%。胸片心髒肥大，肺部有中等量肺水腫。讓病人出院，安排在家裏吸氧。
第二天，急診室打電話告訴病人，她需要到醫院作CT，排除肺動脈栓塞。到了醫院，作CT，注射造影劑。病人的老公說：造影劑全部漏到血管外去了。CT不成功。化驗發現，肌酐升高， 400 mmol /L 多，平時是180多。急診室醫生急了，認為病人是造影劑引起腎衰。趕快快速靜脈滴注（Bolus）生理鹽水。正在滴生理鹽水，病人突然呼吸困難。氧飽和度下降。趕快插管，上呼吸機。然後送到這裏。
把病曆看了看。病人的老公、女兒也來了，問了情況。這個病人究竟發生了什麽？
1 這個病人有慢性心衰，逐漸加重。
吸氧是可以的，另外就是利尿，血管緊張素轉換酶抑製劑，beta 受體阻斷劑。不知道那裏的醫生為什麽要排除肺動脈栓塞。不是所有氧飽和度低的病人，都需要排除肺動脈栓塞.隻有氧飽和度低，而又找不到明顯病因的病人，才需要排除。這個病人，顯然是心衰肺水腫導致血氧飽和度低。醫院的胸片也報告了肺水腫。毫無要排除肺動脈栓塞。
2這個病人是不是造影劑導致腎衰？
根據病人老公的描述，大量造影劑漏到血管外，沒有進入循環，不至於導致腎衰。即使造影劑進入體內導致腎衰，也是24小時以後的事，不可能幾小時就發生腎衰。心衰病人，快速滴注生理鹽水，這叫火上加油。
第一天的處理沒什麽問題，不知道開利尿劑沒有。 第二天沒事找事，一個簡單的心衰，整出一個大事。
病例3： 男病人，80多歲。什麽病都有。高血壓、糖尿病、關節炎、外周神經痛、肌肉痙攣。吃一大堆藥，鎮痛藥，鎮靜藥，抗抑鬱藥，抗癡呆藥…..。 一天早晨，和老婆出門。大爺先行一步，推著Walker， 走到汽車邊，打開門，把walkers 放進去，又去發動汽車。
病歪歪的大爺，不知道為什麽這麽積極。 大概想在大娘麵前掙表現。
汽車發動好，坐在汽車裏等大娘。大娘來一看，病人怎麽有點不對頭。麵色蒼白，問話不回答，眼睛還是睜開的。大娘不放心，打電話問她女兒。她女兒說，趕快叫救護車。救護車來了, 送到當地醫院。當地醫院不知為什麽，用直升飛機把病人送到這裏。好像很急很重。
病人來了，去看病人。病人看起來有點顛三倒四。問了一陣病史，問不清楚。又打電話問病人老婆，終於搞清楚。這個病人，大概是服了太多的鎮痛藥，鎮靜藥，抗抑鬱藥，降壓藥。在汽車裏，血壓低，頭重腳輕，神智有點模糊。
這種病人，首先平躺。可以留在醫院觀察一兩天，把不必要的藥物停掉，血壓穩定就出院。搞不清楚為什麽要送到這裏來，更搞不清楚為什麽要用直升飛機送來。太多無能或者膽小的醫生，浪費了納稅人太多錢。
當天收下病人。第二天另一個醫生讓他出院。這個醫生大概同意我的看法。
病人 4：腹痛幾天，惡心嘔吐，到急診室。急診室查了一大堆檢查，包括CT。不知道什麽原因。要送到這個醫院找病因。我再問了一下，病人有糖尿病，但是沒有漏掉注射胰島素。血糖在 12 mmol/L左右。根據那裏急診室醫生提供的數據，我算了一下，病人陰離子間隙是15 左右。
這個病人可能是糖尿病酮症酸中毒。即使沒有漏掉胰島素，也可能發生。如果是糖尿病酮症酸中毒，治療就是輸液滴胰島素，哪裏的醫院都應該會作。
糖尿病人有胃腸道症狀，首先排除糖尿病酮症酸中毒。 如果有神智不清，首先排除高血糖高滲透壓。不知道那個急診室醫生想到這些鑒別診斷沒有。就轉過來吧。在電話上告訴對方怎麽查怎麽作，還不如轉過來自己處理。
病人5： 前列腺肥大，排尿困難, 恥骨上安尿管。一天感到不舒服，到急診室。急診室一查，尿液有耐藥金色葡萄球菌。對萬古黴素敏感。萬古黴素隻能注射。 另外對呋喃妥因（nitrofurantoin）敏感，呋喃妥因可以口服。那裏急診室醫生說，病人腎功不良，不能口服呋喃妥因。即使不能口服呋喃妥因，那裏醫院就不能靜脈注射萬古黴素？
接受了病人，我在轉院記錄寫道：
1 隻要安了尿管的病人，尿液培養基本是都是陽性。並不等於需要治療。
2 病人有腎功不能，肌酐清除率 40 左右，沒有口服呋喃妥因的禁忌症。
3 假設病人需要治療，就用呋喃妥因治療。第二天就出院。
病人 6：病人腎衰，呼吸困難，昨天作了透析，呼吸困難沒有緩解。要轉過來馬上透析。那裏的急診室醫生說：病人主要是需要氧氣。他懷疑病人是肺動脈栓塞。但是不能作CT肺動脈造影，因為病人在透析，怕造影劑破壞腎髒。
我問：“既然病人在透析，表示他的腎髒已經被破壞了。你還擔心破壞什麽腎髒？”
他好像沒有想過這個問題。頓了一下，說病人有小便，至少腎髒還有剩餘功能。這倒是有道理。
“肌酐是多少？”
“3.4”（mg/dL ）相當於國內單位300 mmol/L以下。
“既然肌酐才3.4， 為什麽要透析？”
“病人有慢性腎功不全。”
“慢性腎功不全不是透析指征，隻有末期腎髒（end stage renal disease) 才是透析指征。”
我又問：“既然是液體瀦留，昨天已經透析了，為什麽還有液體滯留？”
“透析出的液體不多。”
“多少液體？”
“通常的液體。”他並不知道透析出了多少。
我並不認為這個病人有多少液體滯留。透析一般透析出2-3 L 液體。 即使沒有把多餘的液體完全透出，也會改善症狀，而不是一點用都沒有。
我告訴他：就算這個病人液體滯留，肌酐3.4，利尿劑可能有效。如果他肯定是液體滯留，建議他給病人靜脈滴注速尿。另外，如果真想排除肺動脈栓塞, 可以 作一個同位素肺髒灌流通氣造影。 但是呼吸困難不是肺動脈栓塞的典型症狀，沒有其它原因的低氧才是。
這個病人沒有轉過來，因為這裏沒床。
那個醫生說他打電話找了7個醫院，都沒有接受。 我很同情他。 但是我認為這個病人根本不需要轉院，完全可以自己處理。有打電話的時間，處理3個病人都夠了。那個醫生還是能幹的。問他問題，他在思考，盡量回答準確。 而不是糊裏糊塗，一問三不知。
點評其它轉院病人：
病人 A， 腎衰，每周三次透析。一天到縣醫院，說他呼吸困難。縣醫院一查，胸片說肺部有點水腫。 病人當天應該透析。於是把病人轉過來。
腎衰病人水腫就是透析。在哪裏透析都一樣， 為什麽要轉到這裏透析？
病人 B： 冠心病，一年前安了支架。一天胸痛，大概痛了幾分種。3天以後才想起到醫院。那裏急診室的醫生，查了一下沒問題，要讓她出院。小心起見，問了一下這個病人的心血管醫生。那個心血管醫生說：送到我們這個醫院，作運動心髒同位素造影。
這個病人的胸痛，是典型的穩定性心絞痛。一片硝酸甘油就夠了。
病人 C： 這是一個療養院（nursing home) 醫生要轉的病人。病人心率45 左右。這個醫生把病人的beta 受體阻斷劑停掉。第二天一查，病人心率還是45-46，於是打電話，要把病人轉過來。
我問： 病人血壓多少？
答： 130/80.
我說： 心率慢一點，隻要血壓正常，觀察就行。你要是把病人轉過來，我要作的，和你現在作的，不會有什麽不同。
病人 D： 70多歲，也是腎衰，透析。一天，神智有點模糊。家人送到急診室。急診室醫生查肝功、腎功、血胺、血培養和尿培養。CT腦袋、胸部、腹腔盆腔。查肺動脈血栓。沒有查出原因。要轉過來，看我們還有沒有其它手段，查出病因。
我說：好，轉過來吧。不過，腎衰透析病人，有時會神智迷糊，或者瞌睡不醒。 這個病人過來，我隻是觀察，不會再查什麽。
病人 E： 直腸乙狀結腸憩室炎。先是注射抗菌素，然後口服抗菌素。第10天腹痛加劇，當地醫院CT 發現腸穿孔。馬上手術。手術後繼續保持氣管插管，人工呼吸。第二天，家屬要求拔管。那裏ICU醫生不敢自作主張。要求轉到這個醫院。
醫療決定，病人作主。 如果病人沒有能力作主，家屬或者 Power of attorney 作主。我不懂那裏的醫生為什麽為難。
病人 F：病人診斷是胰腺炎。 當地醫生要轉院，說他們沒有胃腸道醫生。
我說：胰腺炎治療就是禁食輸液鎮痛，為什麽你需要胃腸道醫生？ 好，轉吧。
病人 F：病人運動實驗陽性。 當地醫生說需要轉院，要作冠脈造影。
我說： 不是所有運動實驗異常的人，都需要作冠脈造影。運動實驗的結果是什麽？缺血區多大？ 心電圖有多少導聯ST段下降，下降的幅度多大？
那個醫生的反應是：啊？ 還有這些事？好像從來沒有想過這些問題，也不知道運動實驗的結果。好像隻要是運動實驗陽性，都該作冠脈造影。
這些轉院的病人，可以說，一個都不需要轉。如果連那些毛病都不能治，還當什麽醫生？也許不是這些醫生沒有本事，而是美國這個環境，醫生都怕吃官司，有一點不放心，就趕快把病人送走。 這叫Defensive practice。 不過，很多時候defensive practice 不是真正的原因，而是偷懶的借口。
1) 在治療特別是用胰島素治療的糖尿病人，饑餓可以導致低血糖。低血糖危害也很大。
2） 抗抑鬱藥不良反應很多，好像不引起癡呆 ：-）
1）嚴格控糖，餓死事小，血糖事兒大，糖尿病是老年病的萬惡之源。
2）沒事兒別吃抗抑鬱藥，抗著抗著人先傻了。