病例 1： 男，近50 歲。過去史糖尿病，糖化血紅蛋白 10.8%。糖化血紅蛋白超過10， 在這裏就是很高的。不少人有下肢潰瘍，截肢。以前在加拿大，不少病人糖化血紅蛋白14-15，也沒有腳和下肢潰瘍，更不用說截肢。
病人左腳有個什麽傷口長久不愈合。腳科把他收進院，準備手術切除。腳科總是要找內科會診。因為他們隻管腳，其它都不管。
看了入院誌，我的問題是：腳的傷口究竟有多嚴重，是不是該截肢？查房：病人五大三粗，光頭，大胡子，胸背和上臂都是紋身。把他左腳的紗布解開看，他很不高興。解開後，看見左腳的趾頭已經全部切掉了。腳掌有一個裂口，大概是5厘米長。傷口看不到壞死的皮膚肌肉，沒有膿液。 周圍的皮膚沒有紅腫熱痛。我認為這個傷口很輕，可能抗菌素都不需要，更不用說把腳切掉。
群友1：幹性？
清醫：幹性都不算。傷口裂開沒有愈合而已，大概是經常著力的原因。
想再問一些細節。病人很不耐煩，不願意回答。 10點半左右，和病房的護士，social worker 開始每天的交流早會。主管護士告訴我： 血管科醫生看了病人，說病人需要截肢。本來準備膝蓋下截肢， 病人說他的膝蓋壞了，於是決定膝蓋上截肢。
聽起來像是什麽滑稽劇。截肢已經夠荒唐了，膝蓋上截肢更荒唐。膝蓋再糟，換個膝蓋就行。怎麽一句膝蓋壞了，就要切掉。病人愚蠢，難道醫生不從專業角度考慮考慮，不從病人長遠利益考慮？ 病人說切就切？截肢前常規要作MRI。報告如果說病人有骨髓炎，才有截肢的理由。 雖然我不認為骨髓炎都得截肢。常規也作血管造影，如果血管嚴重狹窄，則首先放支架，或者內膜剝離術，或者搭橋。恢複血流後，看病人傷口能否愈合。如果血管狹窄太嚴重，無法恢複血流，則考慮截肢。這個病人一個檢查都沒作。既然病人要求截肢，就切吧，別麻煩再作什麽檢查了。
早會完了，我回頭去看病人，問他為什麽要求膝蓋上截肢。他說：我的膝蓋壞了，本來要換人工膝蓋，為什麽不趁機一起切掉？想給他解釋一下，就是換人工膝蓋，也遠遠比切掉膝蓋好。還沒有開口，他就玩他的手機去了。意思很明白，我不想聽你的。不聽就算了，不想自救，我沒辦法救你。
當天晚上，作了一個夢。我自己髖關節有什麽小問題，住進醫院。這個毛病用一個指頭寬的什麽金屬片子就可以治好。醫院裏剛好沒有這個片子。骨科醫生對我說： 我們就給你安人工髖關節吧。
群友2：我還以為是截肢。
清醫： 別幸災樂禍。
我好像還沒有明確肯定或者否定，骨科醫生已經行動起來了。量髖關節到腳底板的長度，不知道這個長度和手術有什麽關係。還有其它什麽測量。骨科醫生圍著我走來走去，忙忙碌碌, 和藹可親。
我想：為了一個小小的金屬片，就把髖關節丟掉了。是不是太可惜？很想告訴骨科醫生，不用作這個手術。看他們那麽和氣，說出這些話，不是得罪人嗎？左右為難，不知道怎麽辦。突然醒了，我感到一陣輕鬆。
有時候，我的哪個腳趾頭有點炎症，一兩天沒恢複我就緊張。心想，再不恢複是不是就會被切掉了。
這個病人兩天後截肢，然後送到療養院。
病人2： 70 多歲大爺。右腳第二個趾頭壞疽。象病人1 一樣，被腳科收入院。本來是找內科會診，不知道怎麽就成了內科主管的病人。
去看病人：他說幾個月前突然發生右腳第二趾疼痛，壞死。 在創傷門診治療了幾個月，越來越重。腳科收入院，準備截肢。隻要腳趾頭有毛病，大多數都是截肢。嚇人。腳趾頭不是可有可無的東西。 腳趾頭幫助平衡、減震，大踏步走路或者跑步時推動身體向前。沒有腳趾頭，走路費勁不舒服。
病人沒有任何過去史：沒有高血壓，糖尿病，沒有心髒病，沒有中風。 但他是老煙槍。把他的右腳紗布打開看。這個病人也不耐煩。右腳第二趾黑色、萎縮僵硬。大姆趾第三趾近端也有點黑色。
這個病人大概是第二趾的血管堵塞，導致壞死。幾個月的過程中，可能有感染，但是現在沒有感染。是典型的幹性壞疽，一團壞死組織的痂殼纖維。沒用，但是沒害。幹性壞疽不需要手術切除，除非繼發感染，而且感染向上蔓延無法控製。
腳科認為手術切除後不可能愈合，除非血流正常。要找血管科會診，先解決血管問題。
病人煩躁不安，說他不想作手術。我說：我同意不需要截肢，但是應該讓血管科來看看。如果血管真有堵塞，消除堵塞，可以預防將來再次發生壞死，感染，防止感染影響整個下肢。
下午血管科作了下肢血管造影。整個右下肢，從髖動脈到股動脈，都是堵塞80-90% 或更高。血管外科找到我，說要盡快手術。但是要先作運動心肌灌流試驗，以保證手術安全。
第二天查房前，看了一下計算機，運動心肌灌流試驗已經作了，正常。看來病人作手術沒問題。
查房： 病人仍然煩躁不安，說血管外科醫生告訴他: 作手術，從手術台活下來的機會是6-7%。 他不願意作手術。旁邊護士糾正說：血管外科醫生說的是，死亡的機會是6-7%。6-7% 也是夠高的。如果真是這樣，確實不該作手術。我不認為有那麽高。我告訴病人，我先查查，看他手術死亡的機率究竟有多高。
查房完畢，檢查病人手術風險。非心髒手術，查病人因為手術所致心肌梗塞，中風，心跳驟停，死亡的機率，有一個修訂後心髒風險指數（Revised cardiac risk index RCRI）.根據手術危險程度，有沒有冠心病、心衰、糖尿病、腎功不良（肌酐> 177)和中風來打分。這個病人隻有1 分，高危手術，如果手術部位靠近橫隔。危險係數1分，手術中手術後發生心性死亡，中風，心肌梗塞，室顫，心跳驟停的機率是1.3% 左右。這個危險，我認為是可以承受，至少利大於弊。
回頭去告訴病人，鼓勵他多想想， 說我認為他應該作手術。又給血管外科醫生發了個短信，告訴他我的估計，說病人手術利大於弊。
外科醫生回答：“這個病人不合作，不想手術。”
我說：“病人告訴我，他從手術台上活下來的可能性是6-8%。”
“我說的是，死於手術的機會是6-8%，活下來的機會是90% 以上。”
“6-8%的死亡機會也太大，我算出來的是1.3%。 這是主要的不良反應，不僅僅是死亡。”
“你說的是心性死亡，我說的是包括所有其它原因的死亡。”
我不知道他是怎麽算出來的，我不認為有這麽高。也許病人說話太衝，把他得罪了。也許感到病人難糾纏。他找借口不想作手術。
不該作的手術要作，該作的手術不作，我都沒有辦法。第三天，讓病人出院。給他預約了血管外科醫生門診。告訴病人，他要好好想想，如果認為應該作手術，好好和血管外科醫生交流。
如果死於手術的機率真的是6-8%， 我認為不應該作手術。可以爭辯說死亡的機會是6-8%, 但活下來的機會是 92-94%。但是不作手術，幾年內因為腳感染死亡的機會，不會超過2-3%。不過，我認為外科醫生的估計有錯，死於手術的機會不會超過1%。
病人出院了，估計他後來沒有作手術。
