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微侃醫林 122:蜂窩組織炎多年未愈,小傷口綠膿杆菌感染?

(2023-07-09 10:41:16) 下一個

病人 1: 80 多歲大娘。 沒有什麽病,一個人生活,每天到花園勞動,開車購物。一天到郵局交信,在街邊絆了一跤摔倒。其他行人把她扶起,叫救護車,送到醫院。急診室查CT, 查X光,沒有發現骨折。照理說沒事,可以出院了。

病人耳朵體溫是37.5. 急診室醫生不知道什麽原因,又查了給肛門溫度,38。急診室打電話,要收這個病人。 說病人溫度高,還有右下肢蜂窩組織炎,懷疑是不是沒有控製好。

我想,真是沒事找事。去看病人,首先問病史。病人跌倒,如果真是因為絆了一跤,不是大問題。就算有問題,是外科骨科的事。我關心的是,是不是真的絆倒,還是突然神智不清而摔倒。病人說她是上街沿沒踩穩,失去平衡。 沒有頭暈目眩,神智清楚。再問她右下肢蜂窩組織炎是怎麽回事。回答說她已經患蜂窩組織炎8-9年。一直被傷科醫生,家庭醫生跟蹤治療。蜂窩組織炎有時候好,有時候壞。

查體:右小腿腫脹,1+, 皮膚深紅,有壓痛。 看起來像是慢性蜂窩組織炎。

收入院觀察。診斷: 
1 跌倒。 沒有骨折,沒有神智不清,不是大問題。觀察而已。
2 體溫高了一次(另外幾次都正常),慢性蜂窩組織炎病史。

首先, 這個病人是不是需要抗菌素? 病人入院前,不知道用了多少次抗菌素,兩天前剛結束又一輪抗菌素。我不認為這個病人又需要抗菌素,雖然一次體溫稍微高一點。我更關心的是: 這個病人身體健康,沒有什麽疾病,為什麽蜂窩組織炎8-9年都沒有好?

難以治愈的蜂窩組織炎,可能的原因: 1 淋巴水腫。2 多年糖尿病。 3 循環障礙。這是最主要的原因。 病人下肢看起來沒有淋巴水腫。糖化血紅蛋白正常,沒有糖尿病。

我決定作一個CT血管造影。 造影發現從腹主動脈,一直到股動脈,都正常。從膝蓋開始,幾乎看不到造影劑。從膕動脈往下,腓動脈,脛前脛後動脈,幾乎完全堵塞。這個病人是下肢動脈嚴重狹窄,導致蜂窩組織8-9年不能治愈。

有什麽辦法治療?或者搭橋,或者安支架。不知道這個病人,能不能作這些手術。

病人入院後體溫正常。 第二天出院。推薦給血管外科醫生。有沒有辦法治療,隻有血管外科醫生才知道。

一個簡單的蜂窩組織炎,8-9年不能治愈。醫生早就應該想到追查無法治愈的原因。也許她的醫生已經作過這些檢查,隻是我沒有查到而已。病人說她不知道原因,不等於她的醫生沒有查。

 

病人 2: 80 多歲大爺。過去史類風關。左腳大姆趾掌趾關節之間有一個小傷口。家庭醫生從傷口取了點組織作細菌培養。細菌培養是綠膿杆菌。趕快送到醫院。收入院,上抗菌素 Cefpime.

第二天接手,看完入院誌, 又看培養報告,說有極少量綠膿杆菌。讀完,我的問題是: 這個病人是不是真的有綠膿杆菌感染?

查房: 大爺看起來最多70歲,頭腦清楚,說話清楚,脾氣很好。病人掌指關節和近端指關節,嚴重膨大畸形。雙腳也有同樣的畸形。 典型的類風關。這種畸形,隻有在70-80是病人中才能看到,因為當年沒有有效的藥物。現在治療類風關藥物不少,這種畸形少見。類風關的治療強調早治,一來就上methotrexate 一類藥。目的之一,就是要防止這種畸形發生。如果50 歲以下的類風關病人,還有這種畸形,是醫生失職。病人左腳大姆趾也是嚴重畸形,掌趾關節腫大,骨節突出。內側有一個小裂口,5 mm 左右。周圍組織看不出有感染跡象。

我認為這個病人掌趾關節,沒有細菌感染。隻是因為關節嚴重畸形,使皮膚有點裂開而已。很想讓病人出院。病人也想出院。

收病人的醫生已經找了傳染科會診。給傳染科醫生發了個短信, 說這個病人不像是細菌感染。即使有感染,口服抗菌素就夠了。傳染科醫生下午回答說:這個病人可能有骨髓炎,應該作左腳MRI, 排除骨髓炎。還應該找腳科醫生會診。

我有點怕腳科醫生。我認為他們截肢太積極。腳科醫生好像隻要MRI 診斷腳趾頭腳板有骨髓炎,就要切趾頭,切腳板。不管趾頭感染嚴重還是不嚴重,不管病人是不是抗菌素治療無效。

我決定先作MRI。如果MRI診斷有骨髓炎,沒辦法,隻能找腳科會診。如果沒有MRI 報告說沒有骨髓炎,就可以封傳染科醫生的嘴,讓病人出院。 病人不想住院,說他人好好的,呆在醫院不舒服。我擔心的是,人本來好好的,說不定治成半殘。截肢,傷口感染,抗菌素又引起艱難梭菌感染腹瀉。躺在床上拉不出尿,插尿管。尿液分析陽性,又上抗菌素。以後終於穩定,但是整天躺在床上,這裏痛那裏痛,鎮痛藥讓他半睡半醒,大部分時候沒有什麽反應,或者沒有精力反應。身上是靜脈插管尿管,說不定脖子上還有一根透析管。最後送到療養院,幾天幾個星期後又送回來。從此來回於療養院和醫院,直到耗幹、死亡。

MRI報告說: 左腳掌趾關節有點病理改變。可能是骨髓炎,也可能是類風關。這種報告讓我不得不找腳科會診。我先告訴病人準備找腳科會診,又說我希望他不要截肢。病人說他堅決不截肢。

找腳科會診,我在會診單上寫道:MRI 報告可能有骨髓炎,也可能是類風關。我的目的是讓腳科醫生不要一看報告有骨髓炎幾個字,就要截肢。想讓腳科知道,骨髓炎的診斷並不確定。腳科會診: 說病人不像是骨髓炎,不需要作手術。

傳染科當天下午寫道: 內科醫生一直認為病人沒有綠膿杆菌感染,腳科醫生不準備作手術。如果沒有綠膿杆菌感染,病人不需要抗菌素。傳染科醫生有點耿耿於懷。 他是想繼續上大炮級抗菌素治療的。大概感到拗不過我,躺平。

如負釋重,讓病人出院。本來不需要住院,就這麽折騰了幾天。如果我不堅持,病人很可能靜脈注射抗菌素至少6個星期,也可能切掉大姆趾。80多歲的大爺,嚴重關節畸形。切掉以後,局部很可能長期不能愈合。繼發感染,抗菌素沒完沒了。感染逐漸向上蔓延。然後就是把整個左腳切掉。

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閱讀 ()評論 (4)
評論
並州客 回複 悄悄話 回複 'gaobeibei' 的評論 : 謝謝。
並州客 回複 悄悄話 回複 '楊和柳' 的評論 : 謝謝。退休還早啊。
gaobeibei 回複 悄悄話 你是有良心的好醫生。
楊和柳 回複 悄悄話 我擔心的是,人本來好好的,說不定治成半殘。
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我看您的日誌,總是跌宕起伏,堪比小說。您要好好寫,退休之後可以做爆款編劇。
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