微侃醫林 119：雜誌快餐 4 — 靜脈注射抗菌素是否比口服優越

1 靜脈注射抗菌素是否比口服優越？ 2 抗菌素療程多長？ 3 住院病人血壓高，是否需要處理？ 4 氣道粘液塊與死亡率。 Can the Future of ID Escape the Inertial Dogma of Its Past? The Exemplars of Shorter Is Better and Oral Is the New IV。 Open Forum Infectious Diseases, Volume 10, Issue 1, January 2023, https://doi.org/10.1093/ofid/ofac706 Published: 29 December 2022 這是關於抗菌素的一篇綜述。作者探討的問題是： 1 抗菌素是不是一定要用很長時間？ 2 靜脈注射是不是比口服抗菌素好？ 這裏的傳染科醫生，一遇到什麽骨髓炎，菌血症，往往用靜脈注射抗菌素4-6個星期。他們也沒錯，uptodate 很多時候就這麽推薦，但是我常常不以為然。 為什麽抗菌素需要用那麽久？ 如果有效，幾天就可以殺死細菌。如果沒效，再久也沒用，反而增加其它細菌耐藥性。感染性骨髓炎也許應該久一點, 因為藥物不容易進入骨髓。但是一定時間內進入骨髓的抗菌素太少，無法殺死細菌，同樣再久也沒用。 唯一的辦法就是抗菌素用到最高劑量，選擇容易進入骨髓的抗菌素，使骨髓抗菌素達到有效濃度。如果能達到有效濃度，療程就不需要那麽久。如果最高安全劑量，還是達不到有效濃度，再久也沒用。 我一向認為，靜脈注射抗菌素，並不比口服抗菌素優越，隻要細菌對口服抗菌素也敏感。靜脈注射起效快。但是幾個十幾個小時後，口服抗菌素就起作用。過了這個時間，靜脈注射抗菌素就沒有優越性。同樣的劑量，靜脈注射抗菌素，血液濃度高。 這也好辦，增加口服抗菌素劑量就行。 以前我經常和傳染科醫生爭論。大部分時候沒用，有時候他們也聽我的，把靜脈注射改為口服，把療程縮短。 這是療程比較。肺炎隻需要3-5天，蜂窩組織炎5-6天，腎盂腎炎5-7天，菌血症7天。 後兩個病，慣例用抗菌素至少14天。骨髓炎清理術後10-21天,這裏往往用6個星期。 把口服抗菌素與靜脈注射抗菌素比較。骨髓炎9個隨機臨床試驗,口服抗菌素和靜脈注射抗菌素效果一樣。菌血症10個隨機臨床實驗。 8個實驗，口服和靜脈注射一樣好。 2個口服更好。心內膜炎3個隨機臨床試驗，2個口服和靜脈注射一樣好。 1個發現口服在降低死亡率方麵更好。 這篇綜述的標題是：Can the Future of ID Escape the Inertial Dogma of Its Past? The Exemplars of Shorter Is Better and Oral Is the New IV （傳染科的未來，能否擺脫過去的慣性教條？ 新的典範是短療程更好，口服就是新的靜脈注射）。作者大概和我一樣，對於傳染科的教條、惰性慣性感到頭痛，感到無可奈何。 我把這篇文章轉給傳染科醫生，希望他們以後能有所改變。他們比我剛來的時候，已經改變多了。我就滿足吧。 Clinical Outcomes of Intensive Inpatient Blood Pressure Management in Hospitalized Older Adults JAMA Intern Med. Published online May 30, 2023. doi:10.1001/jamainternmed.2023.1667 病人收進醫院，血壓高，應不應該處理？ 這是JAMA Internal Medicine 第二篇關於這個問題的研究文章。第一篇文章的結論是病人入院後治療升高的血壓，增加心肌梗塞，急性腎功不全。我認為那麽文章的結果無法證明作者的結論。以前侃過那篇文章（微侃醫林83 ）。 現在這篇文章的證據有說服力。這是流行病學調查，回顧性群組研究（retrospective cohort study ）。研究人數是66140人。結果是： 如果病人入院前血壓正常，入院後繼續用家裏的降壓藥。 如果病人在醫院血壓升高，醫生如果治療，結果是增加死亡率，ICU 入住率，中風和急性腎功不全發生率，升高腦鈉肽和心肌酶。哪怕收縮壓超過180，治療也是有害無益。采用靜脈注射藥物控製血壓，不良後果比口服更糟糕。 除了ICU 入住率和急性腎功不全外，其它差別都沒有統計顯著性。ICU 入住率，主觀因素太大，無法知道送進ICU是因為擔心血壓太高，還是因為降壓的不良後果。嚴重一點的急性腎功不全，增加了0.4%。 增加率很低。但是這個研究，即使沒有證明治療住院病人血壓有害，至少證明了沒有利。 與口服降壓比較，靜脈注射藥物降壓後果更差，死亡率上升，心肌酶升高。 這篇文章改變了我一貫的作法。 以前入院後病人血壓高，我往往要處理。一般是給一個藥，或者口服，更多時候是靜脈注射，血壓超過160 就給。 現在我大部分時候不管了。一天，一個護士來短信，說一個病人的血壓170-180，要不要處理。 我說NO。但是第二天，看見病人血壓仍然是170-180，而且病人有點神智不清。根據這篇文章，血壓高，如果沒有症狀，可以不處理。這個病人我可以認為有症狀，還是開了一個藥Norvasc. 群友1 ：這個是指多少歲以上年齡？ 清醫：平均年齡74 歲。準確一點, 病人年齡 74.4 ± 8.1。最低年齡66歲。 群友2：如果血壓高，但無明顯不適症狀，是否需要吃藥。 清醫：任何研究的結論建議，隻適用於所研究的群體。這個研究的群體是住院病人，入院前血壓正常，入院後繼續服用平時的降壓藥。不是住院的病人，血壓高，不管有沒有症狀，都應該治療。目標是血壓至少低於140/90，能保持在120/75更好。 Airway-Occluding Mucus Plugs and Mortality in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease JAMA. 2023;329(21):1832-1839. doi:10.1001/jama.2023.2065 這篇文章研究慢性肺阻病人，氣道裏的沾液，對死亡率有什麽影響。這是一個很奇怪或者偏門的研究。 追蹤9.5年（表 2）。與氣道裏沒有沾液相比，氣道裏有1-2 砣沾液，總死亡率增加51%。 有3砣或者更高，總死亡率增加98%，差不多翻倍。這個比較沒有排除其它影響因素 ( unadjusted)。氣道裏有粘液的病人組，支氣管炎更多，嚴重慢性肺阻者更多，肺氣腫更多，氣道阻力更大(表1)。 排除這些影響因素（Adjusted）, 與氣道裏沒有沾液相比，氣道裏有1-2 砣沾液，總死亡率增加15%。 有3砣或者更高，總死亡率增加24%。這個結果更準確。 將近10年，有一點沾液痰液，死亡率增加15-24%。增加雖然不算太高。但是一點小小的痰液，就讓慢性肺阻早死的危險性升高， 不可思議。 群友3：請問氣道裏的痰液和吐痰多是一回事嗎？ 清醫：可以說是一回事。氣道的痰液多，吐痰就多。不過，如果完全吐出來了，自然就不會增加死亡率。但是完全吐出來的可能性太小。 群友3： 謝謝。稍微安心一點。不過老爸已經91歲了，活著就是賺。 清醫；如果你老爸氣道裏有兩坨痰，與其它氣道沒有痰的91歲大爺比較，活到100歲的機會減少15%。 群友4：如果沒有入院治療，有無辦法讓家人幫忙排痰（除藥物外）？ 清醫：要幫助排痰就是治療原有的疾病，防止複發加重。另外如果空氣汙染嚴重，出門帶口罩。有一個藥乙酰半胱氨酸（Acetylcysteine）, 可以打斷痰液蛋白二硫鍵，使痰液變稀容易排出。這個藥一般隻對住院病人用幾天。