60多歲男病人。20年前曾經發生中風,右上肢僵硬，可以行走。一天，家人發現他坐在椅子上，人好像沒有昏迷，但是完全沒有反應。趕快送到醫院。 CT報告左側大腦大麵積出血，而且血液把側腦室幾乎填滿。診斷是腦動脈瘤破裂，蛛網膜下腔出血，中線向右移1厘米。病人收到ICU。
早晨一看記錄，心想這個病人九死一生。看了看藥物。其中一個鈣通道阻斷劑nicardipine 滴注，保持收縮壓低於140。我感到這個血壓指標設得太低。腦出血血壓自然不能太高，以避免加重出血。也不能太低，因為得靠血壓維持腦血液循環。本想馬上改到低於160，轉念一想，還是問問隔壁的神經科醫生吧。她說，CT有腦疝形成的跡象，這個病人很快就會死掉。血壓指標怎麽設置，都無關緊要。腦疝是腦組織從枕骨大孔往下擠。腦疝壓迫腦幹生命中樞，導致死亡。我想，確實是這樣。沒必要治療了。雖然如此，還是看了看其它治療措施包括輸液。沒什麽問題，就這樣吧。
查房，病人看不出有什麽反應。左手動來動去，要把床單扯掉。ICU護士說神經外科看了病人，沒有計劃作手術。又碰上安慰治療組的護士。 她告訴我，正準備和病人家屬談，是不是放棄治療。病人家屬已經決定不插管，不作心肺搶救。幾乎所有人包括我自己，都不準備對這個病人作什麽治療。維持一般治療，等候病人一兩天死亡。
第二天早晨查房，一看病人神智清楚，回答問題也清清楚楚。大出意料。這一次，仔仔細細把治療方案看了一下。把輸液鹽水改為糖鹽水，其它都照常。 病人出乎意料的恢複，我得小心治療。不過，治療也就是那些。
給神經科醫生發了一個短信，問她是不是還要作一些多的治療，例如給山梨醇消腫。神經科醫生感到詫異，但是說沒必要。回頭又把CT看了一下。發現大部分血液都在側腦室裏麵，腦實質裏的血塊不算太多太大。
病人大概因為20年前中風，大腦萎縮，腦出血沒有引起腦內壓力急劇增加，緩解了病人的病情。
過了一個小時。護士來短信，說病人的母親要和我談。返回ICU。老太太一見我，馬上就問：昨天你們每個人都說他要死, 為什麽今天他又清醒了。老太太看起來有點氣憤。我說: 昨天醫生那麽說沒錯。象他那種情況，大部分病人都會死掉。但是人不是機器，沒有哪個醫生能100% 正確預告。又給她講了一下治療方案。老太太要求再作CT。 我說沒必要，根據他的病情，就可以判斷。
把老太太打發了，繼續查房。又過了半小時。護士又來短信，說病人的女兒從密西根開車過來，要和我談。一般病人，我就找借口推掉了。或者說，我已經和病人母親談了，她可以從她祖母那裏得到信息。這個病人的恢複，有點奇跡。 我也願意再和家屬交流。這個女兒是護士，問題比一般人專業。
“顱內血塊，有什麽藥幫助溶解？”
“顱內出血，使用溶栓藥是禁忌。病人的纖溶酶可能溶解血栓。”
“為什麽他有腦動脈瘤破裂出血，而其他人沒有？”
“不知道，隻能猜測。1 他與眾不同有腦動脈瘤。 2 因為他20年前發生中風，腦萎縮。顱內空間大，使腦動脈瘤容易擴張破裂。”
我再次強調，這隻是猜測。病人母親說，雖然是猜測，但是很有道理。
中午吃飯，碰上神經外科醫生。神經外科醫生也比較激動。說他要再作CT，看看有沒有手術的可能。我說： 這個病人過了第一關，現在我們必須努力，讓他活下去。就像烏克蘭人，頂住了普京第一輪進攻，就要幫助他們打下去。
當天作了CT血管造影。病人是大腦前交通動脈瘤破裂。出血自然已經停止。神經外科感到那個部位不好作手術。我認為沒必要作手術。病人已經自己恢複，作手術搞不好弄巧成拙。
我看了一下CT，發現腦實質內的血塊幾乎都消失了。搞不懂怎麽回事。
病人第三天開始進流質。過了3天，神經外科醫生把病人轉到另一個醫院。幾個月後，碰到那個醫院的神經外科醫生。他告訴我，病人在那裏作了動脈瘤內線圈（Coiling）止血術。術後2天，突然昏迷不醒死亡。
這樣的病人，我隻遇到過三次，包括這個病人。另一個，也是大麵積顱內出血，活了下來，能吃能走。還有一個是腦幹缺血性埂塞。腦幹是生命中樞。 這個病人在我看來，一兩天就會死亡。結果活了兩個星期。轉到大學醫院，但是死在那裏。不清楚在那裏怎麽治療的。
人是最複雜的生物，變量最多。再好的設備，再能幹的醫生，也不可能把這些變量搞清楚，算準確。低血鈉高血鈉的治療，都有公式計算如何輸液，血鈉會上升多少，下降多少。沒有一個病人，計算結果和實際結果符合。 不少時候，兩者相差很遠。遇到上麵的病人，是繼續治療還是放棄治療，是保守治療還是強化治療，都是頭痛的問題。
這樣的手術難度是很大。